Просмотров: 222 Автор: Lake Время публикации: 31 января 2026 г. Происхождение: Сайт
Меню контента
● Основополагающие принципы: почему необходима корректировка
>> Концепция «оптимальной позиции»
● Инструментарий корректировки: основные маневры
>> 1. Осевой подъем: основная регулировка
>> 2. Изменение положения кончика лезвия: точная настройка точки опоры
>> 3. Регулировка вращения («Вращательный момент»)
>> 4. Внешние манипуляции с гортанью (ELM) / маневр отрыжки
● Пошаговая последовательность настройки для прямой ларингоскопии
● Корректировки видеоларингоскопии: другая парадигма
● Устранение распространенных плохих представлений и их корректировка
● Роль изменения положения пациента как корректировки
● Безопасность и эргономика во время регулировки
● Часто задаваемые вопросы (FAQ)
>> 1. Какую самую важную корректировку следует сделать, если я вижу только надгортанник?
>> 3. Когда мне следует прекратить регулировку и просто вынуть ларингоскоп?
>> 4. Как мне адаптироваться к пациенту с очень большими или выступающими передними зубами?
>> 5. Отличается ли методика адаптации взрослого и ребенка?
● Ссылки
Успешное использование ларингоскопа зависит не только от его введения в рот, но и от точных динамических регулировок, выполняемых после его позиционирования. А ларингоскоп не является статичным инструментом; это инструмент тонкого контроля. Способность умело регулировать ларингоскоп в условиях ограниченной сложной анатомии ротоглотки — вот что отличает опытного врача от новичка. Эти корректировки являются ключом к преобразованию частичного или неясного изображения в четкую визуализацию голосовой щели I степени. В этой статье представлено подробное пошаговое руководство по искусству и науке настройки ларингоскопа, охватывающее методы как прямой, так и прямой регулировки ларингоскопа. видеоларингоскопия , общие проблемы и основные анатомические принципы, лежащие в основе каждого корректирующего движения.
Прежде чем углубляться в технику, важно понять, почему регулировка является постоянным требованием во время ларингоскопии. Ротоглоточная полость не является фиксированным туннелем; это динамическое пространство, заполненное мягкими, подвижными тканями — языком, надгортанником и черпаловидными хрящами — которые могут легко вернуться на линию зрения. Целью ларингоскопа является создание и поддержание зрительного пути. Первоначальное размещение почти никогда не бывает идеальным из-за анатомических различий, тонкостей позиционирования пациента и сложности, связанной с работой без прямого наблюдения во время введения (при прямой ларингоскопии). Поэтому для оптимизации представления необходим ряд продуманных и изученных корректировок.
Как для прямой, так и для видеоларингоскопии оптимальное положение определяется единственным результатом: центрированной, беспрепятственной визуализацией голосовой щели, включая голосовые связки и переднюю спайку. Это должно быть единственной целью любой регулировки ларингоскопа. Сами регулировки являются механическими средствами достижения оптического результата.
Врач имеет ограниченный набор физических действий для регулировки ларингоскопа. Мастерство предполагает знание того, какой из них применять и в какой последовательности.
Это самая фундаментальная и мощная корректировка. Он предполагает подъем всего ларингоскопа вдоль оси его рукоятки.
- Механизм: Увеличивает напряжение на подгортанной связке (для лопастей Макинтош в валлекуле) или непосредственно на надгортанник (для лопастей Миллера). Это тянет надгортанник вверх и вперед, в сторону от голосовой щели.
- Как выполнять: Усилие должно исходить от плеча и плеча при прямом запястье. Это устойчивый подъем вверх и вперед, а не раскачивание зубов.
- Когда использовать: в качестве первой корректировки, если надгортанник закрывает обзор. Часто достаточно просто увеличить приблизительный подъем. При прямой ларингоскопии недостаточный подъем является наиболее распространенной причиной неудачи.
Небольшие движения кончика лезвия внутри валлекулы или под надгортанником могут иметь драматический эффект.
- Механизм: изменяет точку приложения силы на подъязычный комплекс или надгортанник.
- Как выполнять:
- Выдвижение/выведение («Внутрь и наружу»): Если вид направлен на пищевод (лезвие слишком глубоко) или только основание языка (лезвие слишком мелко), осторожно выдвиньте или выдвиньте лезвие на 0,5–1 см.
- Боковое движение («из стороны в сторону»): если изображение смещено от центра и виден только один черпаловидный хрящ, слегка надавите кончиком лезвия вбок, чтобы отцентрировать вход в гортань. Для лезвия Macintosh это часто означает слегка сдвинуть кончик вправо от пациента, чтобы отцентрировать обзор.
- Когда использовать: Когда подъем достаточен, но обзор слишком глубокий, поверхностный или смещен вбок.
Это включает в себя приложение легкого вращательного усилия по часовой стрелке или против часовой стрелки к рукоятке ларингоскопа.
- Механизм: при прямой ларингоскопии это помогает более полно «опустить» язык в левую сторону фланца лезвия, предотвращая его выпячивание обратно в зрительный путь. При видеоларингоскопии это может помочь выровнять перспективу камеры.
- Как выполнять: левой рукой осторожно поверните рукоятку, как будто поворачиваете отвертку, обычно по часовой стрелке (фланец лезвия прижимается влево). Это необходимо делать, сохраняя осевой подъем.
- Когда использовать: когда язык постоянно закрывает правую часть изображения (очень распространенная проблема) или при использовании гиперангулированного видеолезвия для точной настройки угла камеры.
Эта ответственная регулировка производится не самим ларингоскопом, а свободной правой рукой оператора или рукой ассистента.
- Механизм: Физически перемещает гортань назад, вверх, а иногда и вправо, обеспечивая лучший обзор передней части гортани.
- Как выполнять: надавите назад (сзади), вверх и вправо на щитовидный хрящ (адамово яблоко). Оптимальное место можно найти, попросив ассистента пошевелить пальцами, пока вы наблюдаете, как улучшается обзор.
- Когда использовать: особенно для передней части гортани, где, несмотря на хорошую технику, голосовая щель остается скрытой за основанием языка. Это корректировка первой линии при сложной прямой ларингоскопической проекции.
Системный подход предотвращает бешеные, нескоординированные движения. Мнемоника ЗАГРУЗКА может быть полезна:
1. L – ПОДЪЕМ (оптимизация осевого подъема): вставьте лезвие и примените начальный подъем. Если обзор плохой (например, только надгортанник), первая и самая важная корректировка — значительно увеличить подъемную силу. Убедитесь, что вы поднимаете вдоль оси, а не раскачиваетесь.
2. O – ОПТИМИЗИРОВАТЬ ПОЛОЖЕНИЕ НАКОНЕЧНИКА: Если подъем сильный, но обзор остается неоптимальным, отрегулируйте кончик лезвия. Не слишком ли глубоко (видя пищевод)? Аккуратно отведите 1 см. Это слишком мелко? Смело продвигайтесь вперед. Вид сбоку? Окажите легкое боковое давление кончиком.
3. A – ПРИЛОЖИТЕ ВРАЩАЮЩИЙ МОМЕНТ: Если язычок заваливается справа, слегка поверните ручку по часовой стрелке, чтобы закрепить ее во фланце.
4. D – ПРЯМЫЕ ВНЕШНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ (ВЯЖ/ОТРЫВКА): Если после шагов 1–3 связки все еще не видны (вид III степени), немедленно используйте правую руку для выполнения ВНМ. Это часто меняет правила игры при затрудненных дыхательных путях.
Регулировка видеоларингоскопа имеет те же принципы, что и прямая ларингоскопия, но имеет уникальные аспекты из-за непрямого просмотра на экране.
1. Менталитет «Экран-как-руководство»: все корректировки выполняются посредством прямой видеотрансляции. Ваши глаза должны быть на экране, а не руки.
2. Уменьшение силы, повышение точности. Потребность в мощном осевом подъеме часто значительно снижается. Основная цель — оптимально расположить камеру. Корректировки больше касаются навигации, чем принудительного перемещения.
3. Особенности гиперангулированного лезвия: при использовании остро изогнутого лезвия (например, GlideScope D-Blade) фокус регулировки смещается.
- Путь введения: первоначальная регулировка заключается в том, чтобы лезвие повторяло естественную кривизну языка, а не «висело» на небе. Может потребоваться небольшое отведение и повторное продвижение по более заднему направлению.
- Феномен «отвода для улучшения»: в отличие от прямых эндоскопов, наилучший обзор при гиперангулированном ларингоскопе часто достигается за счет небольшого отвода лезвия после глубокого введения, что возвращает камеру к более широкому полю зрения, менее закрытому тканями.
- Избегайте движения «лезвия к экрану». Не поднимайте ручку по направлению к экрану; при этом камера погружается в основание языка. Держите рукоятку низко, часто параллельно груди.
4. Использование стилета в качестве инструмента регулировки. Эндотрахеальная трубка со стилетом заданной формы становится расширением ваших возможностей регулировки. Если кончик трубки виден на экране, но не может быть направлен в голосовую щель, вы можете отрегулировать его форму или использовать его для аккуратного поднятия надгортанника («надгортанный подъем») под прямым зрением.
- Вид: только надгортанник (степень IIa).
- Первичная регулировка: увеличение осевого подъема. Лезвие, скорее всего, находится в правильном месте (выемке), но с недостаточной подъемной силой.
- Вторичный: убедитесь, что кончик лезвия надежно закреплен в ямке и не соскальзывает.
- Вид: только черпаловидные хрящи или задние хрящи (степень IIb/III).
- Первичная регулировка: внешние манипуляции с гортанью (ELM/BURP). Гортань расположена слишком вперед.
- Вторичный: рассмотрите возможность небольшого отвода кончика лезвия (может быть слишком глубоко) и повторите оценку.
- Вид: пищевод (розовое круглое отверстие).
- Первичная регулировка: сознательно выдвиньте лезвие на 1-2 см. Лезвие зашло слишком глубоко и зашло в гортань.
- Вид: язык закрывает правую сторону.
- Первичная регулировка: примените крутящий момент (по часовой стрелке), чтобы лучше контролировать язычок внутри фланца.
- Вид: красный цвет отсутствует или нет идентифицируемых структур (видеоларингоскоп).
- Первичная регулировка: вытащите лезвие. Камеру прижимают непосредственно к слизистой оболочке (языка или стенки глотки). Выводить до тех пор, пока не появится анатомия.
- Вторичное: убедитесь, что линза не запотела и не загрязнена.
Иногда лучшая настройка ларингоскопа — это адаптация к пациенту. Если оптимальные виды не могут быть достигнуты, перепроверьте и оптимизируйте:
- Положение обнюхивания при прямой ларингоскопии: убедитесь, что сгибание шеи и выпрямление головы достаточны.
- Нейтральное положение для видеоларингоскопии: для некоторых гиперангулированных эндоскопов лучше использовать нейтральное положение головы. Небольшой подъем головы («наклон») с использованием одеял под плечами и затылком может быть особенно полезен пациентам с ожирением, чтобы выровнять ухо и вырезку грудины по горизонтали.
- Терпение превыше силы: корректировки должны быть преднамеренными, а не резкими или резкими. Чрезмерное усилие приводит к травмам, повреждению зубов и утомлению оператора.
- Защитите зубы: постоянное внимание к верхним резцам. Ларингоскоп никогда не должен опираться на них. При необходимости используйте пластиковую защиту для зубов.
- Знайте, когда остановиться и провести повторную оксигенацию: если после 20–30 секунд корректировки не достигается адекватный обзор, вытащите ларингоскоп, проведите вентиляцию пациента 100% кислородом с маской и повторите планирование. Сохранение плохого зрения приводит к гипоксии.
- Знайте, когда менять оборудование. Окончательной корректировкой может стать замена самого ларингоскопа — переход с Macintosh на лезвие Миллера или с прямого ларингоскопа на видеоларингоскоп.
Настройка ларингоскопа во рту является основным навыком ларингоскопии. Это динамический, когнитивный и тактильный процесс, который превращает теоретические знания анатомии дыхательных путей в практический успех. Регулировки — осевой подъем, изменение положения наконечника, вращательный момент и внешние манипуляции — представляют собой ограниченный, но мощный набор инструментов. Их эффективное применение требует системного подхода: сначала оптимизировать подъем, точно настроить положение кончика языка, контролировать язык и, наконец, при необходимости манипулировать гортанью снаружи. В эпоху видеоларингоскопии корректировки больше связаны с навигацией по камере, чем с грубой силой, но принцип использования визуальной обратной связи для проведения механической коррекции остается первостепенным. Освоив эти методы регулировки, врачи выходят за рамки простого введения ларингоскопа и начинают по-настоящему точно владеть им, тем самым обеспечивая максимальную вероятность безопасного и эффективного обеспечения проходимости дыхательных путей с первой попытки.
Свяжитесь с нами, чтобы получить больше информации!
Если вы используете лезвие Macintosh и видите только надгортанник (вид IIa), наиболее важной и первой регулировкой является значительное увеличение осевого подъема. В большинстве случаев кончик лезвия правильно располагается в валлекуле, но вы не прикладываете достаточную силу вверх и вперед, чтобы полностью поднять надгортанник через подъязычно-надгортанную связку. Сосредоточьтесь на подъеме с плеча и руки с прямым запястьем, следя за тем, чтобы вы не раскачивались на зубах. Более сильный и правильный подъем часто преобразует вид степени IIa в вид степени I.
Этот сценарий «не могу интубировать, могу оксигенировать» с хорошим просмотром видео требует корректировки вашей трубки, а не самого ларингоскопа.
- Отрегулируйте форму стилета: убедитесь, что ваш стилет имеет более выраженный изгиб «хоккейной клюшки», соответствующий углу лезвия.
- Отрегулируйте точку введения трубки: начните трубку с крайней правой стороны рта. Если он застревает на правом черпаловидном отростке, попробуйте начать его ближе к средней линии.
- Используйте трубку в качестве инструмента: под руководством экрана осторожно поднимите надгортанник, если он все еще неподвижен, с помощью кончика трубки.
- Слегка выдвиньте лезвие: иногда минимальное выведение лезвия ларингоскопа создает больше места для манипуляций с трубкой.
Главное — следить за кончиком трубки на экране и по мере продвижения вносить небольшие коррективы в рулевое управление.
Вам следует извлечь ларингоскоп и провести повторную оксигенацию пациента, если:
- Вы внесли несколько логических корректировок в течение 20–30 секунд, не улучшив вид.
- Сатурация кислорода у пациента начинает падать.
- Вы чувствуете, что приходите в ярость или применяете чрезмерную силу.
- Вы понимаете, что размер или тип лезвия явно неправильный (например, Macintosh 4 у маленького взрослого человека).
Настойчивость в использовании неудачной техники опасна. Безопасная корректировка — прервать попытку, провести вентиляцию легких, провести повторную оценку и подготовиться к новой попытке по новому плану, который может включать другой ларингоскоп.
Выступающие верхние резцы требуют осторожной техники, чтобы избежать повреждений.
- Первоначальное введение: вводите лезвие ларингоскопа еще более осторожно, начиная с дальнего правого угла, почти параллельно зубам, чтобы не поцарапать его.
- Регулировка подъема: ваш подъемник должен быть идеально осевым, без раскачивания. Рассмотрите возможность использования лезвия с более тонким профилем (например, Miller) или лезвия Macintosh меньшего размера.
- Используйте защитные приспособления для зубов: на верхние зубы можно надеть имеющиеся в продаже защитные приспособления для зубов или сложенный кусок жесткого пенопласта.
- Точка рычага: осознавайте, что вашей точкой опоры является нижняя челюсть, а не верхняя челюсть. Усилие должно приподнимать нижнюю челюсть, а не давить на верхние зубы.
Да, педиатрические корректировки требуют предельной мягкости и точности.
- Сила: Требуемая подъемная сила минимальна. Чрезмерный подъем может легко повредить нежные ткани.
- Выбор лезвия: часто используются прямые лезвия (Миллера), поэтому регулировка заключается в размещении кончика непосредственно под надгортанником.
- Внешние манипуляции: ELM выполняется кончиком одного пальца с минимальным давлением.
- Анатомия: надгортанник больше и более гибкий, а гортань расположена ближе кпереди и краниально. Точная регулировка кончика лезвия в миллиметрах является нормой. Еще более важен принцип использования ларингоскопа для подъема нижней челюсти и языка, а не для рычага.
[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493224/
[2] https://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/critical-care/clinical-education/airway/direct-laringologies.php
[3] https://www.rcoa.ac.uk/safety-standards-quality/guidance-resources/airway-management-guidelines
[4] https://www.apsf.org/article/evolution-of-airway-management-video-laringography/
[5] https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/fulltext/2021/12000/video_laringоскопия__past__present__and_future.4.aspx
[6] https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/guidelines-for-airway-management.
[7] https://www.fda.gov/medical-devices/surgery-devices/laringscopes.
