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>> '최적 위치' 개념
● 결론
>> 1. 후두개만 보이는 경우 가장 중요한 조정은 무엇입니까?
>> 2. 비디오 후두경 화면으로 잘 보이는데 튜브를 넣을 수 없습니다. 어떤 조정을 할 수 있나요?
>> 3. 언제 조정을 중단하고 후두경을 꺼내야 합니까?
>> 4. 앞니가 매우 크거나 돌출된 환자의 경우 어떻게 조정해야 합니까?
● 참고자료
후두경의 성공적인 사용은 입에 삽입하는 것뿐만 아니라 일단 배치된 후 정밀하고 역동적인 조정이 이루어지느냐에 달려 있습니다. 에이 후두경은 고정된 도구가 아닙니다. 그것은 정밀한 통제의 도구이다. 구인두의 제한적이고 복잡한 해부학적 구조 내에서 후두경을 능숙하게 조정할 수 있는 능력은 숙련된 임상의와 초보자를 구별하는 것입니다. 이러한 조정은 부분적이거나 가려진 보기를 성문의 명확한 Grade I 시각화로 변환하는 열쇠입니다. 이 기사에서는 후두경 조정 기술과 과학에 대한 포괄적인 단계별 가이드를 제공하며 직접 및 조정 기술을 다룹니다. 비디오 후두경 검사 , 일반적인 과제 및 모든 교정 동작에 영향을 미치는 기본 해부학적 원리를 다룹니다.
기술을 탐구하기 전에 후두경 검사 중 조정이 지속적으로 요구되는 이유를 이해하는 것이 중요합니다. 구강인두강은 고정된 터널이 아닙니다. 그것은 쉽게 시선으로 돌아갈 수 있는 부드럽고 움직이는 조직(혀, 후두개, 피열조직)으로 가득 찬 역동적인 공간입니다. 후두경의 목적은 시각 경로를 생성하고 유지하는 것입니다. 해부학적 변화, 환자 자세의 미묘함, 삽입 중 직접 시력 없이 수술해야 하는 본질적인 어려움(직접 후두경 검사의 경우)으로 인해 초기 배치는 거의 완벽하지 않습니다. 따라서 뷰를 최적화하려면 일련의 의도적이고 학습된 조정이 필수적입니다.
직접 후두경 검사와 비디오 후두경 검사 모두 최적의 위치는 단일 결과, 즉 성대와 전방 교련을 포함하여 성문 입구가 중앙에 있고 방해받지 않고 시각화되는 것으로 정의됩니다. 후두경의 모든 조정은 이를 유일한 목표로 삼아야 합니다. 조정 자체는 이러한 광학적 결과를 얻기 위한 기계적 수단입니다.
임상의는 후두경을 조정하기 위한 신체적 조치가 제한되어 있습니다. 숙달이란 어떤 것을 어떤 순서로 적용할지 아는 것과 관련이 있습니다.
이것이 가장 근본적이고 강력한 조정이다. 손잡이 축을 따라 후두경 전체를 들어 올리는 작업이 포함됩니다.
- 메커니즘: 후두개 인대(발레큘라의 Macintosh 블레이드의 경우) 또는 후두개(밀러 블레이드의 경우)의 장력을 직접 증가시킵니다. 이것은 후두개를 성문으로부터 멀리 위쪽 및 앞으로 끌어당깁니다.
- 수행 방법: 힘은 손목을 곧게 펴고 어깨와 팔 위쪽에서 시작되어야 합니다. 이는 치아를 흔드는 동작이 아닌 꾸준한 위쪽 및 앞쪽으로 들어 올리는 동작입니다.
- 사용 시기: 후두개가 시야를 가리는 경우 첫 번째 조정으로 사용합니다. 종종 잠정적인 상승도를 높이는 것만으로도 충분합니다. 직접 후두경 검사에서는 리프트 부족이 실패의 가장 일반적인 원인입니다.
후두개 내부 또는 후두개 아래의 칼날 끝 부분을 조금만 움직여도 극적인 효과를 얻을 수 있습니다.
- 메커니즘: 설골 복합체 또는 후두개에 가해지는 힘의 지점을 변경합니다.
- 수행 방법:
- 전진/후퇴('안과 밖'): 시야가 식도(칼날이 너무 깊음) 또는 혀의 밑부분(칼날이 너무 얕음)만 보이는 경우 칼날을 0.5-1cm 정도 부드럽게 빼내거나 전진시킵니다.
- 측면 이동('좌우'): 보기가 중앙에서 벗어난 경우(하나의 피열연골만 표시됨) 블레이드 팁으로 부드러운 측면 압력을 가하여 후두 입구를 중앙에 배치합니다. Macintosh 블레이드의 경우 이는 시야 중앙에 위치하도록 팁을 환자의 오른쪽으로 약간 밀어 넣는 것을 의미하는 경우가 많습니다.
- 사용 시기 : 리프트는 적당하지만 시야가 너무 깊거나 얕거나 측면으로 어긋난 경우.
여기에는 후두경 핸들에 미묘한 시계 방향 또는 시계 반대 방향 회전력을 적용하는 작업이 포함됩니다.
- 메커니즘: 직접 후두경 검사에서 이는 혀를 블레이드 플랜지의 왼쪽으로 더 완전히 '스윕'하는 데 도움이 되어 혀가 시각 경로로 다시 빠져나가는 것을 방지합니다. 비디오 후두경 검사에서는 카메라의 관점을 정렬하는 데 도움이 될 수 있습니다.
- 수행 방법: 왼손으로 드라이버를 돌리는 것처럼 핸들을 일반적으로 시계 방향(블레이드 플랜지가 왼쪽으로 누름)으로 부드럽게 돌립니다. 이는 축방향 리프트를 유지하면서 수행되어야 합니다.
- 사용 시기: 혀가 시야의 오른쪽을 지속적으로 가리는 경우(매우 일반적인 문제) 또는 과각화 비디오 블레이드를 사용하여 카메라 각도를 미세 조정할 때.
이 중요한 조정은 후두경 자체를 사용하는 것이 아니라 시술자의 자유로운 오른손이나 보조자의 손을 사용하여 수행됩니다.
- 메커니즘: 후두를 물리적으로 후방, 상부, 때로는 오른쪽으로 이동시켜 전방 후두를 더 잘 볼 수 있게 합니다.
- 수행방법 : 갑상선 연골(아담의 사과)을 뒤쪽(후방), 위쪽, 오른쪽으로 압박합니다. 뷰가 개선되는 것을 지켜보는 동안 보조자에게 손가락을 움직이도록 지시하여 최적의 지점을 찾습니다.
- 사용 시기: 특히 전후두의 경우 좋은 기술에도 불구하고 성문이 혀 밑 부분 뒤에 숨겨져 있습니다. 어려운 직접 후두경 검사를 위한 1차 조정입니다.
체계적인 접근 방식은 정신없고 조화롭지 못한 움직임을 방지합니다. 니모닉 LOAD가 도움이 될 수 있습니다.
1. L - 리프트(축 리프트 최적화): 블레이드를 삽입하고 초기 리프트를 적용합니다. 시야가 좋지 않은 경우(예: 후두개만) 가장 먼저 조정하는 가장 중요한 조정은 양력을 크게 높이는 것입니다. 흔들리지 않고 축을 따라 들어 올려지고 있는지 확인하십시오.
2. O - 팁 위치 최적화: 리프트는 강력하지만 시야가 최적이 아닌 경우 블레이드 팁을 미세 조정합니다. 너무 깊은가요(식도가 보이는가)? 1cm 정도 천천히 빼냅니다. 너무 얕나요? 부드럽게 전진하세요. 뷰가 측면인가요? 팁 측면에 부드러운 압력을 가합니다.
3. A - 회전 토크 적용: 혀가 오른쪽에서 떨어지는 경우 핸들에 시계 방향으로 부드러운 회전 토크를 적용하여 플랜지 내에 고정합니다.
4. D - 직접 외부 조작(ELM/BURP): 1~3단계 후에도 코드가 여전히 보이지 않으면(등급 III 보기) 즉시 오른손을 사용하여 ELM을 수행합니다. 이것은 종종 어려운 기도에 대한 판도를 바꾸는 조정입니다.
비디오 후두경 조정은 직접 후두경 검사와 원리를 공유하지만 간접적인 화면 기반 보기로 인해 독특한 측면이 있습니다.
1. '가이드로서의 화면' 사고방식: 모든 조정 사항은 라이브 비디오 피드를 통해 알려집니다. 손이 아니라 눈이 화면에 있어야 합니다.
2. 힘 감소, 기교 증가: 강력한 축 리프트의 필요성이 크게 줄어드는 경우가 많습니다. 주요 목표는 카메라를 최적의 위치에 배치하는 것입니다. 조정은 강제 변위보다 탐색에 더 가깝습니다.
3. 과각도 블레이드 세부 사항: 급격하게 구부러진 블레이드(예: GlideScope D-블레이드)를 사용하면 조정 초점이 이동합니다.
- 삽입 경로: 초기 조정은 블레이드가 입천장에 '걸려' 있지 않고 혀의 자연스러운 곡률을 따르도록 하는 것입니다. 좀 더 후방 방향의 경로를 사용하여 약간의 후퇴와 재전진이 필요할 수 있습니다.
- '개선을 위한 후퇴' 현상: 직접 내시경과 달리 과각화 후두경을 사용하면 최상의 시야를 얻을 수 있는 경우가 많습니다. 깊게 삽입한 후 칼날을 약간 빼면 카메라가 더 넓은 시야를 확보하고 조직이 덜 방해되는 유리한 지점으로 다시 당겨집니다.
- '블레이드-투-스크린' 이동을 피하십시오. 핸들을 스크린 쪽으로 들어 올리지 마십시오. 이렇게 하면 카메라가 혀 베이스에 묻힙니다. 손잡이를 낮게 유지하고, 종종 가슴과 평행하게 유지하십시오.
4. 조정 도구로 탐침 사용: 미리 형성된 탐침이 있는 기관내관은 조정 기능의 확장이 됩니다. 튜브 팁이 화면에 보이지만 성문으로 향할 수 없는 경우, 모양을 조정하거나 이를 사용하여 직접 시야에서 후두개를 부드럽게 들어 올릴 수 있습니다('후두개 리프트').
- 보기: 후두개만(Grade IIa).
- 1차 조정: 축 리프트를 늘립니다. 블레이드가 올바른 위치(발레큘라)에 있을 가능성이 높지만 리프팅 힘이 부족합니다.
- 보조: 블레이드 팁이 발레큘라에 단단히 고정되어 미끄러지지 않는지 확인하십시오.
- 보기: 피열연골 또는 후방 연골만(Grade IIb/III).
- 1차 조정: 외부 후두 조작(ELM/BURP). 후두가 너무 앞쪽에 있습니다.
- 2차: 블레이드 팁을 약간 후퇴시키는 것을 고려하고(너무 깊을 수 있음) 재평가합니다.
- 보기: 식도(분홍색 원형 구멍).
- 1차 조정: 칼날을 의도적으로 1~2cm 정도 빼냅니다. 칼날이 너무 깊어 후두를 통과했습니다.
- 보기: 혀가 오른쪽을 가리고 있습니다.
- 1차 조정: 회전 토크(시계 방향)를 적용하여 플랜지 내 텅을 더 잘 제어합니다.
- 보기: 'Red Out' 또는 식별 가능한 구조가 없습니다(비디오 후두경).
- 1차 조정: 블레이드를 빼냅니다. 카메라를 점막(혀 또는 인두벽)에 직접 눌렀습니다. 해부학적 구조가 나타날 때까지 철회하십시오.
- 보조: 렌즈에 김이 서리거나 더러워지지 않았는지 확인하세요.
때로는 후두경을 가장 잘 조정하는 것이 환자에 맞게 조정하는 것입니다. 최적의 뷰를 얻을 수 없는 경우 다음을 다시 확인하고 최적화하세요.
- 직접 후두경 검사를 위한 스니핑 위치: 목 굴곡과 머리 확장이 적절한지 확인합니다.
- 비디오 후두경 검사의 중립 위치: 일부 초각 내시경의 경우 머리 중립 위치가 더 좋습니다. 어깨와 후두 아래에 담요를 놓고 머리를 살짝 들어 올리면('램프') 비만 환자가 귀와 흉골 절흔을 수평으로 정렬하는 데 특히 도움이 될 수 있습니다.
- 힘보다는 인내: 조정은 갑작스럽거나 강압적이지 않고 의도적으로 이루어져야 합니다. 과도한 힘을 가하면 외상이 발생하고 치아가 손상되며 시술자가 피로해집니다.
- 치아를 보호하세요: 윗니에 대한 지속적인 인식. 후두경이 절대로 후두경에 닿아서는 안 됩니다. 필요한 경우 플라스틱 치아 보호기를 사용하십시오.
- 중단하고 재산소화해야 할 시기를 파악하십시오. 20~30초 동안 조정한 후에도 적절한 시야가 확보되지 않으면 후두경을 빼내고 환자에게 100% 산소로 마스크를 환기시킨 다음 다시 계획하십시오. 좋지 않은 시야를 계속 유지하면 저산소증이 발생합니다.
- 장비 변경 시기 파악: 궁극적인 조정은 후두경 자체를 변경하는 것일 수 있습니다. 즉, Macintosh에서 Miller 블레이드로 전환하거나 직접 후두경에서 비디오 후두경으로 전환할 수 있습니다.
입 안에 있는 후두경을 조정하는 것은 후두경 검사의 핵심 기술입니다. 이는 기도 해부학에 대한 이론적 지식을 실질적인 성공으로 전환하는 역동적이고 인지적이며 촉각적인 과정입니다. 조정(축 리프트, 팁 재배치, 회전 토크 및 외부 조작)은 제한되어 있지만 강력한 도구 세트입니다. 효과적인 적용을 위해서는 먼저 리프트를 최적화하고, 팁 위치를 미세 조정하고, 혀를 제어하고, 마지막으로 필요한 경우 외부에서 후두를 조작하는 체계적인 접근 방식이 필요합니다. 비디오 후두경 검사 시대에 조정은 무차별 대입보다는 카메라 탐색에 더 중점을 두지만 기계적 교정을 안내하기 위해 시각적 피드백을 사용하는 원리는 여전히 가장 중요합니다. 이러한 조정 기술을 숙달함으로써 임상의는 단순히 후두경을 삽입하는 수준을 넘어 실제로 정밀하게 휘두르는 수준으로 발전하여 첫 번째 시도에서 기도를 안전하고 효율적으로 확보할 가능성을 최대한 보장합니다.
Macintosh 블레이드를 사용하고 있고 후두개만 볼 수 있는 경우(등급 IIa 보기) 가장 중요하고 첫 번째 조정은 축 리프트를 크게 늘리는 것입니다. 대부분의 경우, 칼날 끝은 발레큘라에 올바르게 위치하지만, 협후두개 인대를 통해 후두개를 완전히 들어올릴 만큼 충분한 위쪽 및 앞쪽 힘을 가하지 않습니다. 손목을 곧게 펴고 어깨와 팔을 들어올리는 데 집중하여 치아가 흔들리지 않도록 하세요. 더 강하고 적절하게 들어 올리면 Grade IIa 보기가 Grade I 보기로 전환되는 경우가 많습니다.
좋은 비디오 보기가 포함된 이 '삽관 불가, 산소 공급 가능' 시나리오에서는 후두경 자체가 반드시 필요한 것이 아니라 튜브 전달을 조정해야 합니다.
- 탐침 모양 조정: 탐침이 칼날의 각도와 일치하는 더 뚜렷한 '하키 스틱' 곡선을 가지고 있는지 확인하세요.
- 튜브 도입 지점 조정: 입의 맨 오른쪽부터 튜브를 시작합니다. 오른쪽 피열연골에 걸리면 좀 더 정중선에서 시작해보세요.
- 튜브를 도구로 사용: 화면 안내에 따라 후두개가 아직 아래에 있는 경우 튜브 끝을 사용하여 후두개를 부드럽게 들어 올립니다.
- 블레이드를 약간 빼내기: 때때로 후두경 블레이드를 최소한으로 빼면 튜브 조작을 위한 더 많은 공간이 생성됩니다.
핵심은 화면의 튜브 팁을 보고 전진하면서 작은 조향 조정을 하는 것입니다.
다음과 같은 경우에는 후두경을 빼내고 환자에게 다시 산소를 공급해야 합니다.
- 뷰를 개선하지 않고 20~30초에 걸쳐 여러 논리적 조정을 수행했습니다.
- 환자의 산소 포화도가 떨어지기 시작합니다.
- 자신이 흥분하거나 과도한 힘을 가하는 것을 느낀다.
- 블레이드 크기나 유형이 확실히 잘못되었음을 깨달았습니다(예: 작은 성인의 경우 Macintosh 4).
실패한 기술을 고집하는 것은 위험합니다. 안전한 조정은 시도를 중단하고, 환기하고, 재평가하고, 다른 후두경을 포함할 수 있는 새로운 계획으로 새로운 시도를 준비하는 것입니다.
눈에 띄는 윗니는 손상을 방지하기 위해 세심한 기술이 필요합니다.
- 초기 삽입: 긁히는 것을 방지하기 위해 후두경 날을 치아와 거의 평행하게 맨 오른쪽 모서리부터 더욱 조심스럽게 삽입합니다.
- 리프트 조정: 리프트는 흔들림 없이 완벽한 축 방향이어야 합니다. 더 얇은 프로파일(예: Miller) 또는 더 작은 Macintosh 블레이드를 사용하는 것이 좋습니다.
- 치아 보호대 사용: 상업용 치아 보호대 또는 접힌 단단한 스티로폼 조각을 윗니 위에 놓을 수 있습니다.
- 지렛대 지점: 지지점이 상악이 아니라 하악이라는 점을 의식적으로 인식하세요. 힘은 윗니를 누르는 것이 아니라 하악을 들어 올려야 합니다.
그렇습니다. 소아 조정에는 극도의 부드러움과 정확성이 필요합니다.
- 힘: 필요한 리프팅 힘은 최소입니다. 과도한 리프팅은 섬세한 조직을 쉽게 손상시킬 수 있습니다.
- 블레이드 선택: 직선 블레이드(밀러)가 자주 사용되므로 조정은 후두개 아래에 팁을 직접 배치합니다.
- 외부 조작: ELM은 한 손가락 끝으로 미세한 압력을 가하여 수행됩니다.
- 해부학: 후두개는 더 크고 더 늘어져 있으며 후두는 더 앞쪽에 있고 두부입니다. 블레이드 팁을 미세하게 밀리미터 단위로 조정하는 것이 일반적입니다. 후두경을 사용하여 지렛대 역할을 하는 것이 아니라 하악과 혀를 들어올리는 원리가 더욱 중요합니다.
[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493224/
[2] https://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/clinical-care/clinical-education/airway/direct-laryngoscopy.php
[3] https://www.rcoa.ac.uk/safety-standards-quality/guidance-resources/airway-management-guidelines
[4] https://www.apsf.org/article/evolution-of-airway-management-video-laryngoscopy/
[5] https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/fulltext/2021/12000/video_laryngoscopy__past__present__and_future.4.aspx
[6] https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/guidelines-for-airway-management
[7] https://www.fda.gov/medical-devices/surgery-devices/laryngscopes
