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>> 4. 外部喉頭マニピュレーション (ELM) / BURP マニピュレーション
● 結論
>> 1. 喉頭蓋しか見えない場合に行うべき最も重要な調整は何ですか?
>> 2. ビデオ喉頭鏡画面でよく見えるのですが、チューブを挿入できません。どのような調整ができますか?
>> 3. いつ調整をやめて喉頭鏡を取り出す必要がありますか?
>> 4. 前歯が非常に大きい、または突出している患者に合わせて調整するにはどうすればよいですか?
● 参考文献
喉頭鏡をうまく使用できるかどうかは、口への挿入だけではなく、設置後の正確で動的な調整にかかっています。あ 喉頭鏡 は静的なツールではありません。それは微細な制御を行うための道具です。中咽頭の狭く複雑な解剖学的構造内で喉頭鏡を巧みに調整できるかどうかが、熟練した臨床医と初心者の違いとなります。これらの調整は、部分的または不明瞭なビューを声門の明確なグレード I の視覚化に変換する鍵となります。この記事では、喉頭鏡調整の技術と科学についての包括的なステップバイステップのガイドを提供し、直接的な調整と調整の両方のテクニックをカバーしています。 ビデオ喉頭鏡検査、一般的な課題、あらゆる矯正動作に影響を与える基本的な解剖学的原理。
技術を詳しく説明する前に、喉頭鏡検査中に調整が常に必要となる理由を理解することが重要です。中咽頭腔は固定されたトンネルではありません。それは、視線の中に簡単に戻ってくる可能性がある、舌、喉頭蓋、および披裂という柔らかくて可動性の組織で満たされた動的な空間です。喉頭鏡の目的は、視覚経路を作成し維持することです。解剖学的変化、患者の位置決めの微妙さ、および挿入中に直視せずに操作するという固有の課題（直接喉頭鏡検査の場合）により、初期配置が完璧になることはほとんどありません。したがって、ビューを最適化するには、一連の意図的で学習した調整が不可欠です。
直接喉頭鏡検査とビデオ喉頭鏡検査の両方において、最適な位置は、声帯と前交連を含む声門開口部の中央に遮るもののない視覚化という 1 つの結果によって定義されます。喉頭鏡の調整は、これを唯一の目的とする必要があります。調整自体は、この光学的結果を達成するための機械的手段です。
臨床医が喉頭鏡を調整するために必要な物理的操作は限られています。習得するには、どれをどの順序で適用するかを知ることが必要です。
これは最も基本的かつ強力な調整です。ハンドルの軸に沿って喉頭鏡全体を持ち上げる必要があります。
- メカニズム: 舌蓋声門靱帯 (谷間のマッキントッシュ ブレードの場合) または直接喉頭蓋 (ミラー ブレードの場合) の張力を高めます。これにより、喉頭蓋が声門から上方および前方に引っ張られます。
- 実行方法: 力は肩と上腕から発生し、手首はまっすぐにします。これは歯を揺するような動きではなく、安定した上方前方への持ち上げです。
- いつ使用するか: 喉頭蓋が視界を妨げている場合の最初の調整として。多くの場合、必要なのは暫定的なリフトを増やすだけです。直接喉頭鏡検査では、不十分なリフトが失敗の最も一般的な原因です。
谷間または喉頭蓋の下でのブレード先端の小さな動きは、劇的な効果をもたらす可能性があります。
- メカニズム: 舌骨複合体または喉頭蓋に加わる力の作用点を変更します。
- 実行方法:
- 前進/後退 (「出入り」): 視野が食道 (ブレードが深すぎる) または舌の付け根のみ (ブレードが浅すぎる) の場合は、ブレードを 0.5 ～ 1 cm ゆっくりと引き出すか、前進させます。
- 横方向の動き (「左右」): ビューが中心からずれている場合 (披裂軟骨が 1 つだけ表示されている場合)、ブレードの先端で穏やかな横方向の圧力を加えて喉頭入口の中心に配置します。マッキントッシュのブレードの場合、これは多くの場合、先端を患者の右側にわずかに動かして視野の中心を合わせるということを意味します。
- 使用する場合: リフトは十分であるが、視界が深すぎる、浅すぎる、または横にずれている場合。
これには、喉頭鏡ハンドルに微妙な時計回りまたは反時計回りの回転力を加えることが含まれます。
- メカニズム: 直接喉頭鏡検査では、これは舌をブレードのフランジの左側により完全に「スイープ」し、舌がヘルニアになって視覚経路に戻るのを防ぎます。ビデオ喉頭鏡検査では、カメラの視点を調整するのに役立ちます。
- 実行方法: 左手で、ドライバーを回すようにハンドルをゆっくりと、通常は時計回りに回転させます (ブレードのフランジが左に押し付けられます)。これは、軸方向の揚力を維持しながら行う必要があります。
- 使用する場合: 舌がビューの右側を常に覆い隠している場合 (非常に一般的な問題)、またはカメラの角度を微調整するために高角度のビデオ ブレードを使用している場合。
この重要な調整は、喉頭鏡自体ではなく、術者の空いている右手または助手の手で行われます。
- メカニズム: 喉頭を後方、上方、場合によっては右に物理的に動かし、前喉頭を見やすくします。
- やり方：甲状軟骨（喉仏）を後方（後方）、上方、右側から圧迫します。視界が改善されるのを観察しながら、アシスタントに指を動かすように指示することで、最適なスポットが見つかります。
- 使用する場合: 特に、優れたテクニックにもかかわらず、声門が舌根の後ろに隠れたままになる前喉頭に使用します。これは、喉頭鏡による直接観察が困難な場合の第一選択の調整です。
体系的なアプローチにより、狂ったように協調性のない動きを防ぐことができます。ニーモニック LOAD が役立ちます。
1. L - リフト (軸方向リフトの最適化): ブレードを挿入し、最初のリフトを適用します。視界が悪い場合（例：喉頭蓋のみ）、最初の最も重要な調整はリフトを大幅に増やすことです。揺れるのではなく、軸に沿って持ち上げていることを確認してください。
2. O - 先端位置の最適化: リフトが強いにもかかわらず視界が最適でない場合は、ブレード先端を微調整します。深すぎますか（食道が見えます）？ゆっくりと1cm引き出します。浅すぎますか？ゆっくりと進みます。視点は横方向ですか？先端から横方向に優しく圧力を加えます。
3. A - 回転トルクを適用します。タングが右側から落ち込む場合は、ハンドルに時計回りの緩やかな回転トルクを加えてハンドルをフランジ内に固定します。
4. D - 直接外部操作 (ELM/BURP): ステップ 1 ～ 3 を行ってもコードがまだ表示されない場合 (グレード III のビュー)、すぐに右手を使用して ELM を実行します。これは、困難な気道にとって状況を一変させる調整となることがよくあります。
ビデオ喉頭鏡の調整は、直接喉頭鏡検査と原理を共有していますが、間接的な画面ベースのビューにより独特の側面を持っています。
1. 「ガイドとしての画面」の考え方: すべての調整はライブ ビデオ フィードによって通知されます。目は手ではなく画面を見るべきです。
2. 力の減少、フィネスの増加: 多くの場合、強力な軸方向のリフトの必要性が大幅に減少します。主な目標は、カメラを最適な位置に配置することです。調整は強制的な移動ではなく、ナビゲーションに関するものになります。
3. 角度が大きいブレードの仕様: 鋭く湾曲したブレード (GlideScope D-Blade など) では、調整の焦点が移動します。
- 挿入経路: 最初の調整は、ブレードが口蓋に「ぶら下がっている」のではなく、舌の自然な湾曲に従っていることを確認することです。わずかに後退し、より後方に向けた経路で再前進する必要がある場合があります。
- 「改善のための引き出し」現象: 直視内視鏡とは異なり、高角化喉頭鏡で最良の視野が得られるのは、多くの場合、深く挿入した後にブレードをわずかに引き出すことによって実現されます。これにより、カメラがより広い視野で組織の障害が少ない有利な点に引き戻されます。
- 「ブレードから画面へ」の移動を避ける: ハンドルを画面に向かって持ち上げないでください。これにより、カメラが舌の付け根に埋め込まれます。ハンドルを低く保ち、多くの場合胸と平行にします。
4. 調整ツールとしてのスタイレットの使用: 事前に成形されたスタイレットを備えた気管内チューブは、調整機能の拡張となります。チューブの先端が画面上に表示されていても声門に導くことができない場合は、その形状を調整するか、直視下でチューブの先端を使用して喉頭蓋を優しく持ち上げます (「喉頭蓋リフト」)。
- 表示: 喉頭蓋のみ (グレード IIa)。
- 一次調整: 軸方向のリフトを増加します。ブレードは正しい位置 (谷間) にあると考えられますが、持ち上げ力が不十分です。
- 二次: ブレードの先端が谷間にしっかりと固定され、滑り落ちないことを確認します。
- 表示: 披裂または後部軟骨のみ (グレード IIb/III)。
- 一次調整: 外部喉頭操作 (ELM/BURP)。喉頭が前に出すぎています。
- 二次: 刃先のわずかな後退 (深すぎる可能性) を考慮し、再評価します。
- 表示: 食道 (ピンク色の円形の穴)。
- 一次調整: 刃を意図的に 1 ～ 2 cm 引き出します。刃が深すぎて喉頭を通過してしまいました。
- 眺め: 舌が右側を覆い隠しています。
- 一次調整: 回転トルク (時計回り) を適用して、フランジ内のタングをより適切に制御します。
- 表示: 「レッドアウト」または識別可能な構造がない (ビデオ喉頭鏡)。
・一次調整：刃を引き出します。カメラは粘膜（舌または咽頭壁）に直接押し当てられます。解剖学的構造が現れるまで撤退します。
- 二次: レンズが曇ったり汚れたりしていないことを確認します。
場合によっては、喉頭鏡の最適な調整は患者に合わせた調整であることもあります。最適なビューが実現できない場合は、以下を再確認して最適化します。
- 直接喉頭鏡検査の場合のスニッフィング位置: 首の屈曲と頭の伸展が適切であることを確認します。
- ビデオ喉頭鏡検査のための中立位置: 一部の角度が大きいスコープでは、頭部を中立位置に置く方が適しています。肩と後頭部の下にブランケットを当ててわずかに頭を持ち上げる（「ランピング」）と、肥満患者の耳と胸骨切痕を水平に揃えるのに特に役立ちます。
- 力よりも忍耐: 調整は慎重に行われるべきであり、ぎくしゃくしたり強引ではありません。過度な力は外傷を引き起こし、歯を損傷し、術者を疲労させます。
- 歯を守る: 上切歯を常に意識します。喉頭鏡を決しててこにしてはいけません。必要に応じて、プラスチック製の歯の保護具を使用してください。
- 停止および再酸素化のタイミングを把握する: 20 ～ 30 秒間調整しても適切な視界が得られない場合は、喉頭鏡を取り外し、100% の酸素で患者をマスク換気し、再計画します。視界が悪い状態が続くと低酸素症につながります。
- 機器をいつ変更するかを把握する: 最終的な調整は、喉頭鏡自体を変更することです。つまり、Macintosh から Miller ブレードに、またはダイレクト喉頭鏡からビデオ喉頭鏡に切り替えることです。
人の口の中で喉頭鏡を調整することは、喉頭鏡検査の中核となる技術です。これは、気道解剖学の理論的知識を実際の成功に変える、動的で認知的かつ触覚的なプロセスです。軸方向のリフト、チップの位置変更、回転トルク、外部操作などの調整は、制限はありますが強力なツールのセットです。これらを効果的に適用するには、体系的なアプローチが必要です。まずリフトを最適化し、先端の位置を微調整し、舌を制御し、最後に必要に応じて喉頭を外部から操作します。ビデオ喉頭鏡検査の時代では、調整は力技ではなくカメラのナビゲーションに重点が置かれるようになりましたが、機械的な修正をガイドするために視覚的なフィードバックを使用するという原則は依然として最も重要です。これらの調整技術を習得することで、臨床医は単に喉頭鏡を挿入するだけでなく、正確に喉頭鏡を操作できるようになり、最初の試行で安全かつ効率的に気道を確保できる可能性が最も高くなります。
Macintosh ブレードを使用していて、喉頭蓋しか見えない場合 (グレード IIa のビュー)、最も重要かつ最初の調整は、軸方向のリフトを大幅に増やすことです。ほとんどの場合、ブレードの先端は谷間に正しく配置されていますが、舌蓋声門靱帯を介して喉頭蓋を完全に持ち上げるのに十分な上下方向の力が加えられていません。歯がぐらつかないように、手首をまっすぐにして肩と腕から持ち上げることに集中してください。より強力で適切なリフトにより、多くの場合、グレード IIa のビューがグレード I のビューに変換されます。
良好なビデオ表示を伴うこの「挿管できないが、酸素を供給できる」シナリオでは、必ずしも喉頭鏡自体ではなく、チューブの挿入を調整する必要があります。
- スタイレットの形状を調整する: スタイレットがブレードの角度と一致する、より顕著な「ホッケースティック」のカーブを持っていることを確認します。
- チューブの導入ポイントを調整します: 口の一番右端からチューブを開始します。右の披裂に引っかかっている場合は、より正中線から開始してみてください。
- チューブをツールとして使用する: 画面のガイダンスに従って、喉頭蓋がまだ下垂している場合は、チューブの先端を使用してゆっくりと持ち上げます。
- ブレードをわずかに引き抜く: 喉頭鏡のブレードを最小限に引き抜くと、チューブを操作するためのスペースが増える場合があります。
重要なのは、画面上のチューブの先端を観察し、前進しながらステアリングを微調整することです。
次の場合は、喉頭鏡を取り外し、患者に再度酸素を供給する必要があります。
- ビューを改善せずに、20 ～ 30 秒にわたって論理的な調整を複数回行った。
- 患者の酸素飽和度が低下し始めます。
- 自分が無我夢中になったり、過剰な力を加えたりしていると感じます。
- ブレードのサイズまたはタイプが明らかに間違っていることに気づきました (たとえば、小柄な大人の Macintosh 4)。
失敗したテクニックを使い続けるのは危険です。安全な調整は、試みを中止し、換気し、再評価し、別の喉頭鏡を含む新しい計画で新たな試みに備えることです。
目立つ上顎切歯は損傷を避けるために慎重な技術が必要です。
- 最初の挿入: 擦らないように、喉頭鏡の刃を歯とほぼ平行に、右端の角からさらに慎重に挿入します。
- リフト調整: リフトは完全に軸方向であり、揺れがゼロでなければなりません。より薄いプロファイルのブレード (ミラーなど) または小さなマッキントッシュ ブレードの使用を検討してください。
- 歯のプロテクターを使用する: 市販の歯のガードまたは折り畳んだ硬質発泡スチロール片を上の歯の上に置くことができます。
- レバレッジポイント：支点は上顎ではなく下顎であることを意識してください。力は上の歯を押すのではなく、下顎を持ち上げる必要があります。
はい、小児用の調整には非常に丁寧で正確な作業が必要です。
- 力: 必要な持ち上げ力は最小限です。過度のリフトは、デリケートな組織を簡単に傷つける可能性があります。
- ブレードの選択: ストレートブレード (ミラー) がよく使用されるため、調整はチップを喉頭蓋の下に直接配置することによって行われます。
- 外部操作: ELM は指先 1 つでごくわずかな圧力を加えて実行されます。
- 解剖学: 喉頭蓋はより大きく、より垂れ下がっており、喉頭はより前方で頭側にあります。刃先のミリ単位の微調整は当たり前。てこではなく、下顎と舌を持ち上げるために喉頭鏡を使用するという原則はさらに重要です。
[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493224/
[2] https://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/critical-care/clinical-education/airway/direct-laryngoscopy.php
[3] https://www.rcoa.ac.uk/safety-standards-quality/guidance-resources/airway-management-guidelines
[4] https://www.apsf.org/article/evolution-of-airway-management-video-laryngoscopy/
[5] https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/fulltext/2021/12000/video_laryngoscopy__past__present__and_future.4.aspx
[6] https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/guidelines-for-airway-management
[7] https://www.fda.gov/medical-devices/surgery-devices/laryngscopes
