Vues : 222 Auteur : Lake Heure de publication : 2025-11-13 Origine : Site
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● Comprendre la technologie de l'urétéroscope
>> Conception et fonctionnalité de base
● Applications principales dans la maladie des calculs
>> Gestion des calculs urétéraux
>> Traitement des calculs rénaux
>> Évaluation de la pathologie des voies supérieures
● Applications thérapeutiques au-delà de la maladie des calculs
>> Carcinome urothélial des voies supérieures
>> Gestion de la sténose urétérale
>> Scénarios anatomiques complexes
● Technologies et techniques complémentaires
>> Améliorations de l'imagerie
● FAQ
>> 1. Quelles sont les procédures les plus courantes effectuées avec un urétéroscope ?
>> 2. En quoi un urétéroscope diffère-t-il des autres instruments endoscopiques ?
>> 3. La procédure d'urétéroscope est-elle généralement hospitalière ou ambulatoire ?
>> 4. Quels types d’anesthésie sont utilisés pour les procédures d’urétéroscope ?
>> 5. Quelles sont les limites de la technologie de l'urétéroscope ?
L'urétéroscope représente l'une des avancées les plus significatives de l'urologie moderne, servant d'outil polyvalent pour les interventions diagnostiques et thérapeutiques dans les voies urinaires supérieures. Cet instrument médical sophistiqué a révolutionné la gestion de diverses affections urologiques, permettant des procédures mini-invasives qui nécessitaient auparavant des approches chirurgicales ouvertes. Comprendre les diverses applications du L'urétéroscope est essentiel pour les urologues, les professionnels de la santé et les patients, car il continue de transformer les paradigmes de traitement et d'améliorer les résultats cliniques dans un large éventail de troubles des voies urinaires.
L'évolution de la technologie des urétéroscopes a considérablement élargi son utilité dans la pratique clinique. Depuis son utilisation initiale comme simple outil de diagnostic, l'uretéroscope moderne est devenu une plateforme thérapeutique complexe capable de traiter certaines des affections urologiques les plus difficiles. Cette revue complète explore les nombreuses applications de l'uretéroscope, examinant son rôle dans la gestion des calculs, le traitement des tumeurs, les procédures de diagnostic et diverses autres interventions urologiques qui bénéficient de son approche mini-invasive.
La conception fondamentale d'un urétéroscope lui confère des capacités uniques d'accès et de traitement des affections des voies urinaires supérieures. Un urétéroscope se compose d'une tige longue et fine qui peut être rigide ou flexible, le choix dépendant de l'application clinique spécifique et des considérations anatomiques. L'uretéroscope rigide maintient une configuration droite idéale pour les procédures dans l'uretère distal, tandis que l'uretéroscope flexible intègre une pointe déviable qui peut naviguer dans le chemin tortueux de l'uretère proximal et du système collecteur rénal. Les deux types d'urétéroscope contiennent des systèmes optiques pour la visualisation, des canaux de travail pour le passage des instruments et des systèmes d'irrigation pour maintenir un champ de vision dégagé.
La sophistication technologique des systèmes d'urétéroscope modernes continue de progresser, l'imagerie numérique remplaçant l'ancienne technologie à fibre optique dans de nombreux modèles haut de gamme. Cette évolution a considérablement amélioré la qualité de l'image fournie par l'uretéroscope, renforçant ainsi la capacité de l'urologue à identifier des changements pathologiques subtils dans les voies urinaires. Le canal opérateur d'un urétéroscope mesure généralement 3,6 French dans les modèles flexibles et plus grand dans les versions rigides, pouvant accueillir divers instruments, notamment des fibres laser, des pinces à biopsie, des paniers à calcul et des dilatateurs à ballonnet. Ces caractéristiques de conception font de l'uretéroscope un outil incroyablement polyvalent pour de nombreuses applications urologiques.
Comprendre les différents types d'instruments urétéroscopes est essentiel pour apprécier leurs applications variées dans la pratique clinique. L'uretéroscope rigide est doté d'une tige droite et non flexible qui offre une excellente stabilité et des canaux de travail plus larges, ce qui le rend particulièrement utile pour les procédures dans l'uretère distal et moyen. En revanche, l'uretéroscope flexible intègre une pointe déviable qui peut parcourir les courbes de l'uretère proximal et accéder à l'ensemble du système collecteur intrarénal. Le choix entre l'urétéroscope rigide et flexible dépend de la localisation de la pathologie et des exigences thérapeutiques spécifiques de chaque cas.
Des innovations technologiques récentes ont introduit des systèmes d'urétéroscope numérique qui offrent une qualité d'image supérieure par rapport aux modèles à fibre optique traditionnels. De plus, les urétéroscopes à usage unique sont devenus une alternative aux systèmes réutilisables, répondant aux préoccupations concernant l'efficacité du retraitement et le risque d'infection croisée. Ces options d'urétéroscope jetables offrent des performances constantes tout en éliminant les coûts de réparation et les dépenses de retraitement. La diversité des modèles d'urétéroscopes disponibles aujourd'hui permet aux urologues de sélectionner l'instrument le plus approprié pour chaque scénario clinique, optimisant à la fois la précision du diagnostic et l'efficacité thérapeutique.
L'urétéroscope est devenu un outil de première intention pour gérer les calculs urétéraux, en particulier ceux qui échouent à une gestion conservatrice ou provoquent des symptômes persistants. Pour les calculs situés dans l'uretère distal, l'urétéroscope rigide constitue souvent l'approche la plus efficace, permettant une visualisation directe et une fragmentation à l'aide de diverses modalités de lithotritie. Grâce au canal opérateur de l'urétéroscope, les urologues peuvent faire passer des fibres laser, des lithotriteurs électrohydrauliques ou des dispositifs pneumatiques pour briser les calculs en fragments plus petits qui peuvent être récupérés ou évacués spontanément. La précision du traitement des calculs guidé par urétéroscope minimise le traumatisme des tissus tout en maximisant l’élimination des calculs.
Lorsqu'il s'agit de calculs urétéraux proximaux, l'uretéroscope flexible offre des avantages distincts en raison de sa capacité à naviguer dans les segments incurvés de l'uretère supérieur. Le laser holmium:YAG, délivré à travers des fibres passant par le canal opérateur de l'urétéroscope, est devenu la méthode de lithotripsie préférée pour la plupart des calculs urétéraux. Sous le guidage de l'urétéroscope, l'énergie laser peut être appliquée avec précision aux fragments de calculs de manière efficace tout en minimisant les dommages à la paroi urétérale environnante. L'urétéroscope permet également de récupérer des fragments de calculs à l'aide de paniers ou de pinces, permettant ainsi l'élimination directe des calculs et réduisant potentiellement le temps nécessaire à l'absence de calculs.
L'introduction de la technologie flexible de l'uretéroscope a révolutionné la gestion des calculs rénaux, permettant un traitement mini-invasif des calculs dans l'ensemble du système collecteur intrarénal. À l’aide d’un urétéroscope flexible, les urologues peuvent accéder aux calculs dans tous les calices, y compris aux emplacements difficiles des pôles inférieurs qui nécessitaient auparavant souvent des approches percutanées. Cette approche guidée par urétéroscope, connue sous le nom de chirurgie intrarénale rétrograde (RIRS), est devenue un traitement standard pour les calculs rénaux jusqu'à 2 centimètres de diamètre, avec des taux de réussite dépassant 90 % entre des mains expérimentées.
Les capacités thérapeutiques de l'uretéroscope flexible s'étendent au-delà de la simple fragmentation de calculs. Grâce au canal opérateur de l'urétéroscope, les urologues peuvent utiliser diverses techniques de lithotripsie adaptées aux caractéristiques spécifiques des calculs. La technique de « dépoussiérage » utilisant l'uretéroscope implique des réglages laser qui créent de fines particules susceptibles de passer spontanément, tandis que la « fragmentation » produit des morceaux plus gros qui peuvent nécessiter une récupération dans un panier. L'urétéroscope facilite également l'utilisation de dispositifs accessoires tels que des paniers à calculs et des pinces pour l'élimination des fragments. La gestion complète des calculs possible avec les systèmes d'urétéroscope modernes a fait du RIRS la pierre angulaire de l'endourologie contemporaine.
L'urétéroscope joue un rôle crucial dans l'évaluation d'une hématurie inexpliquée, en particulier lorsque les études d'imagerie standard ne parviennent pas à identifier une source. La visualisation supérieure fournie par l'urétéroscope permet une inspection directe de la muqueuse urétérale et pelvienne rénale, identifiant des lésions subtiles qui pourraient échapper à la détection lors des études radiographiques. À l'aide d'un urétéroscope, les urologues peuvent examiner systématiquement l'ensemble des voies urinaires supérieures, en notant toute zone de vascularisation anormale, d'irrégularité de la muqueuse ou de masses suspectes pouvant expliquer le saignement.
Lorsque des anomalies sont identifiées lors de l'examen par l'urétéroscope, l'instrument permet une biopsie ciblée pour le diagnostic histologique. Grâce au canal de travail de l'urétéroscope, des pinces à biopsie miniatures peuvent être passées pour obtenir des échantillons de tissus provenant de zones suspectes. La précision de la biopsie guidée par urétéroscope minimise le traumatisme tout en garantissant un échantillonnage adéquat des lésions potentiellement importantes. Cette capacité de diagnostic de l'uretéroscope est particulièrement précieuse dans la surveillance des patients ayant des antécédents de carcinome urothélial ou ceux présentant des facteurs de risque de tumeurs des voies supérieures.
Au-delà de l’évaluation de l’hématurie, l’urétéroscope facilite le diagnostic de diverses autres affections des voies urinaires supérieures. En cas d'hydronéphrose inexpliquée, l'uretéroscope peut identifier des rétrécissements subtils, des vaisseaux traversants ou d'autres lésions obstructives qui pourraient ne pas être apparentes lors des études d'imagerie. L'urétéroscope permet également d'inspecter directement les anomalies congénitales telles que les diverticules caliceaux, en évaluant leur configuration et leur contenu. Pour les patients présentant des infections urinaires persistantes, l'uretéroscope permet de collecter des échantillons d'urine sélectifs à différents niveaux du système de collecte, localisant potentiellement la source de l'infection.
Les applications diagnostiques de l'uretéroscope continuent de se développer avec les progrès technologiques. Les systèmes d'urétéroscope modernes peuvent intégrer des modalités d'imagerie améliorées telles que l'imagerie à bande étroite, qui améliore la détection des lésions urothéliales plates en mettant l'accent sur les schémas vasculaires. Certaines plates-formes d'urétéroscope avancées proposent également une endomicroscopie confocale au laser, fournissant une évaluation histologique en temps réel des zones suspectes. Ces améliorations technologiques apportées à l'uretéroscope améliorent considérablement sa précision diagnostique, en particulier dans la détection et la caractérisation des tumeurs malignes urothéliales précoces.
L'urétéroscope a transformé la prise en charge du carcinome urothélial des voies supérieures (UTUC), offrant une alternative préservant les reins à la néphro-urétérectomie radicale dans des cas sélectionnés. Pour les patients atteints de tumeurs de bas grade et de stade bas, l'urétéroscope permet une ablation endoscopique complète tout en préservant la fonction rénale. Grâce au canal de travail de l'urétéroscope, les urologues peuvent faire passer des fibres laser pour l'ablation des tumeurs, des pinces à biopsie pour le prélèvement de tissus et des paniers pour la récupération des tissus réséqués. La précision du traitement des tumeurs guidé par l'urétéroscope minimise les dommages aux tissus sains environnants tout en garantissant l'éradication complète des lésions visibles.
L'urétéroscope joue également un rôle crucial dans la surveillance des patients ayant des antécédents d'UTUC et ayant subi des procédures d'épargne rénale. Des examens réguliers à l'urétéroscope permettent de détecter les tumeurs récurrentes à un stade précoce, facilitant ainsi une intervention rapide. Le développement d'instruments urétéroscopes plus petits et plus flexibles a amélioré le confort et la sécurité de ces procédures de surveillance. Pour les patients atteints d'UTUC, les capacités thérapeutiques et de surveillance de l'uretéroscope ont considérablement élargi les options de traitement tout en maintenant le contrôle oncologique dans des cas correctement sélectionnés.
L'urétéroscope offre une approche mini-invasive pour gérer certaines sténoses urétérales grâce à un guidage visuel direct. À l'aide d'un urétéroscope, les urologues peuvent réaliser une incision endoscopique des sténoses à l'aide de couteaux froids, d'un bistouri électrique ou de l'énergie laser. La précision de l'incision guidée par l'urétéroscope permet une division contrôlée du tissu sténosé tout en minimisant les dommages aux structures environnantes. Après l'incision à l'aide de l'urétéroscope, le stent temporaire maintient généralement la perméabilité pendant le processus de guérison, l'urétéroscope étant souvent utilisé pour vérifier le placement correct du stent.
Le succès de la prise en charge des sténoses guidée par l'urétéroscope dépend de plusieurs facteurs, notamment la longueur, l'emplacement et l'étiologie de la sténose. Les rétrécissements courts et non ischémiques de l'uretère distal répondent plus favorablement à l'incision guidée par l'urétéroscope, tandis que les rétrécissements plus longs ou induits par les radiations peuvent nécessiter une reconstruction plus complexe. L'urétéroscope facilite également la dilatation par ballonnet des sténoses sous vision directe, permettant une expansion radiale contrôlée du segment rétréci. Pour certains patients sélectionnés, l'approche mini-invasive proposée par l'uretéroscope constitue une alternative intéressante à la réparation chirurgicale ouverte des sténoses urétérales.
L'urétéroscope s'est révélé précieux en urologie pédiatrique, où sa nature mini-invasive offre des avantages particuliers pour les jeunes patients. Les procédures d'urétéroscope pédiatrique nécessitent des instruments spécialisés avec des diamètres plus petits adaptés aux dimensions des voies urinaires en développement. Les applications fondamentales de l'urétéroscope chez les enfants reflètent celles chez les adultes, notamment la gestion des calculs, l'évaluation des anomalies congénitales et le traitement des sténoses. Cependant, l'exécution technique des procédures d'uretéroscope chez les patients pédiatriques exige une précision et une douceur supplémentaires en raison du plus petit calibre de l'uretère pédiatrique et de la fragilité accrue des tissus en développement.
Les capacités diagnostiques de l'urétéroscope sont particulièrement précieuses chez les patients pédiatriques présentant des anomalies congénitales des voies urinaires supérieures. L'urétéroscope permet une inspection directe de l'obstruction de la jonction urétéro-pelvienne, des diverticules caliceaux et d'autres variations anatomiques pouvant nécessiter une correction chirurgicale. Pour les calculs pédiatriques, l'urétéroscope offre une modalité de traitement efficace tout en évitant l'exposition aux radiations associée à la lithotritie par ondes de choc chez les enfants en pleine croissance. Le rôle croissant de l'uretéroscope en urologie pédiatrique reflète à la fois les progrès technologiques dans la miniaturisation des instruments et l'expertise chirurgicale croissante dans ces procédures délicates.
L'urétéroscope offre des solutions uniques pour la gestion des conditions urologiques chez les patients présentant des situations anatomiques complexes. Pour les personnes présentant des dérivations urinaires, des reins transplantés ou des systèmes de collecte dupliqués, l'urétéroscope offre souvent l'approche la plus pratique pour traiter la pathologie des voies supérieures. Dans ces scénarios difficiles, la flexibilité et la précision de l'uretéroscope permettent de naviguer à travers des voies anatomiques modifiées qui pourraient ne pas être accessibles avec d'autres techniques. L'urétéroscope s'est révélé particulièrement utile dans la gestion des calculs rénaux transplantés, où l'accès percutané comporte des risques accrus.
Les patients souffrant d'obésité, de déformations de la colonne vertébrale ou d'autres conditions qui déforment l'anatomie normale bénéficient également de l'approche adaptable offerte par l'urétéroscope. L'urétéroscope flexible peut naviguer à travers les uretères tortueux et s'adapter à des relations anatomiques inhabituelles qui pourraient exclure d'autres modalités de traitement. Chez les patientes enceintes présentant des calculs symptomatiques, l'uretéroscope offre une option de traitement qui évite l'exposition aux radiations tout en traitant efficacement l'obstruction. Ces applications spécialisées de l'uretéroscope mettent en évidence sa polyvalence dans la gestion des conditions urologiques auprès de diverses populations de patients et de défis anatomiques.
L'efficacité thérapeutique de l'uretéroscope dépend en grande partie des instruments accessoires utilisés par son canal opérateur. Les appareils de lithotripsie représentent les accessoires d'uretéroscope les plus fréquemment utilisés, le laser holmium:YAG servant de source d'énergie dominante pour la fragmentation des calculs. Des fibres laser de différents diamètres (généralement 200 à 365 microns) peuvent passer à travers le canal opérateur de l'urétéroscope, permettant une sélection basée sur les caractéristiques des calculs et les capacités de l'urétéroscope. Les dispositifs de récupération de calculs comprennent de nombreux modèles de paniers optimisés pour des situations spécifiques, depuis les configurations hélicoïdales standard jusqu'aux versions sans pointe qui minimisent les traumatismes de la muqueuse.
Les gaines d'accès urétéral représentent un autre accessoire important qui améliore les performances des procédures flexibles d'urétéroscope. Ces gaines, placées sur un fil guide sous guidage fluoroscopique, facilitent les passages multiples de l'uretéroscope tout en réduisant la pression intrarénale et en protégeant l'instrument des dommages. D'autres accessoires essentiels pour l'urétéroscope comprennent des fils guides de diverses caractéristiques de rigidité et de revêtement, des dilatateurs à ballonnet pour gérer les segments urétéraux serrés et des systèmes d'irrigation qui maintiennent la visualisation sans pression excessive. Le développement continu des accessoires pour urétéroscopes élargit les possibilités thérapeutiques de ces procédures tout en améliorant à la fois l'efficacité et la sécurité.
Les progrès technologiques en imagerie ont considérablement amélioré les capacités diagnostiques et thérapeutiques de l'urétéroscope. Les systèmes d'urétéroscope numérique ont largement remplacé les modèles à fibre optique dans la pratique contemporaine, offrant une qualité d'image supérieure qui améliore la détection des anomalies subtiles de la muqueuse. Au-delà de l'imagerie standard en lumière blanche, de nombreuses plates-formes d'urétéroscope modernes intègrent des modalités de visualisation améliorées telles que l'imagerie à bande étroite, qui met l'accent sur les schémas vasculaires et améliore la détection des lésions urothéliales plates. Ces améliorations de l'imagerie apportées à l'uretéroscope sont particulièrement utiles dans la détection et la caractérisation du carcinome urothélial des voies supérieures.
Le guidage fluoroscopique complète la visualisation endoscopique lors de nombreuses procédures d'urétéroscope, fournissant des informations importantes sur la position de l'instrument et les relations anatomiques. L'intégration de l'échographie avec la technologie de l'uretéroscope représente un développement émergent qui pourrait encore améliorer le guidage procédural, en particulier pour les cas complexes. Certaines plateformes de recherche explorent l’incorporation de la tomographie par cohérence optique dans les systèmes d’urétéroscope, fournissant potentiellement une caractérisation des tissus au niveau microscopique lors des procédures endoscopiques. Ces progrès en matière d'imagerie continuent d'élargir le potentiel diagnostique et thérapeutique de l'uretéroscope dans la gestion des pathologies des voies urinaires supérieures.
L'urétéroscope s'est imposé comme un outil indispensable en urologie moderne, avec des applications couvrant l'évaluation diagnostique, l'intervention thérapeutique et la gestion continue de diverses affections des voies urinaires supérieures. De son rôle fondamental dans la gestion des calculs à ses applications croissantes dans le traitement des tumeurs et la reconstruction anatomique, l'uretéroscope continue de transformer la pratique urologique grâce à des approches mini-invasives qui maximisent les résultats pour les patients tout en minimisant la morbidité. L'évolution technologique des systèmes d'urétéroscope, notamment les améliorations de l'imagerie, de la flexibilité et des instruments accessoires, a progressivement repoussé les limites de ce qui peut être réalisé par voie endoscopique.
À mesure que la technologie des urétéroscopes continue de progresser, nous pouvons anticiper une nouvelle expansion de ses applications dans les soins urologiques. Les développements dans la manipulation robotique, les modalités d’imagerie améliorées et la durabilité améliorée des instruments promettent de répondre aux limites actuelles tout en ouvrant de nouvelles possibilités thérapeutiques. Les avantages fondamentaux de l'uretéroscope (sa nature mini-invasive, sa précision et sa polyvalence) lui assurent un rôle central dans la pratique urologique. Comprendre l'ensemble des applications de l'uretéroscope permet aux urologues d'exploiter efficacement cette technologie puissante dans le large éventail d'affections affectant les voies urinaires supérieures.
Les procédures les plus courantes réalisées avec un urétéroscope impliquent la prise en charge des calculs urinaires. Cela comprend le traitement des calculs urétéraux dans tout l'uretère et des calculs rénaux situés dans le rein. L'urétéroscope permet une visualisation directe des calculs et de leur fragmentation à l'aide de l'énergie laser ou d'autres appareils de lithotritie. Au-delà de la gestion des calculs, l'urétéroscope est fréquemment utilisé pour l'évaluation diagnostique de l'hématurie inexpliquée, l'évaluation des défauts de remplissage des voies supérieures identifiés lors des études d'imagerie et le traitement du carcinome urothélial des voies supérieures par ablation tumorale. L'urétéroscope facilite également la gestion des sténoses urétérales grâce à une incision endoscopique et une dilatation.
L'urétéroscope diffère des autres instruments endoscopiques par ses caractéristiques de conception spécifiques adaptées aux défis uniques des voies urinaires supérieures. Comparé à un cystoscope, qui examine la vessie, l'uretéroscope est plus long et plus fin pour parcourir l'uretère. Contrairement au néphroscope utilisé dans les procédures percutanées, l'uretéroscope est conçu pour un accès rétrograde par les voies urinaires naturelles. L'urétéroscope comprend également des systèmes d'irrigation spécifiques qui maintiennent la visualisation tout en minimisant la pression rénale, ainsi que des canaux de travail pouvant accueillir des instruments spécialisés pour la fragmentation des calculs, l'ablation des tumeurs et l'échantillonnage de tissus dans les espaces confinés des voies urinaires supérieures.
La plupart des procédures d'urétéroscope sont réalisées en ambulatoire, permettant aux patients de rentrer chez eux le jour même. La nature peu invasive des procédures de l'urétéroscope entraîne généralement moins de douleur postopératoire et une récupération plus rapide que les approches chirurgicales ouvertes. Cependant, certains facteurs peuvent nécessiter une hospitalisation après une procédure d'urétéroscope, notamment des comorbidités importantes, des complications liées à la procédure, une charge de calculs importante nécessitant des procédures par étapes ou la nécessité d'une reconstruction complexe. La décision concernant la gestion de l'urétéroscope en milieu hospitalier ou ambulatoire est individualisée en fonction de la complexité spécifique de la procédure et des facteurs liés au patient.
Les procédures d'urétéroscope nécessitent généralement une anesthésie pour garantir le confort du patient et le succès de la procédure. L'approche d'anesthésie spécifique dépend de la complexité prévue de la procédure, des comorbidités du patient et des préférences du chirurgien. De nombreuses procédures d'urétéroscope peuvent être réalisées sous anesthésie générale, ce qui assure une immobilité complète du patient et une ventilation contrôlée. L'anesthésie régionale (rachidienne ou péridurale) représente une autre option courante pour les procédures d'urétéroscope, en particulier pour les patients souffrant de problèmes respiratoires. Dans certains cas, en particulier les examens diagnostiques à l'urétéroscope, des soins d'anesthésie surveillés avec sédation peuvent suffire. Le plan d'anesthésie pour chaque procédure d'urétéroscope est adapté aux exigences individuelles du patient et de la procédure.
Bien que la technologie des urétéroscopes ait considérablement progressé, plusieurs limites subsistent. L'urétéroscope flexible a une taille de canal de travail limitée, limitant le diamètre des instruments pouvant être passés et le débit d'irrigation disponible. L'urétéroscope est également confronté à des défis dans la gestion de très grandes charges de calculs, qui peuvent nécessiter plusieurs procédures ou approches alternatives. La construction délicate des instruments flexibles de l'uretéroscope les rend susceptibles d'être endommagés, en particulier lors d'une utilisation et d'un retraitement répétitifs. De plus, l'urétéroscope offre des options limitées pour gérer les saignements importants pendant les procédures, car le petit canal opérateur limite la capacité d'aspiration. Ces limitations continuent de stimuler l’innovation technologique dans la conception et le développement des urétéroscopes.
[1] https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/
[2] https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/kidney-stones-surgical-management-guideline
[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4708572/
[4] https://auajournals.org/doi/10.1016/j.juro.2017.01.057
