Vues : 222 Auteur : Lake Heure de publication : 2026-01-31 Origine : Site
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● Principes fondamentaux : pourquoi un ajustement est nécessaire
>> Le concept « Position optimale »
● La boîte à outils d’ajustement : les principales manœuvres
>> 1. Le levage axial : le réglage principal
>> 2. Repositionnement de la pointe de la lame : réglage fin du point d'appui
>> 3. Ajustement de rotation (« Couple de rotation »)
>> 4. Manipulation laryngée externe (ELM) / Manœuvre BURP
● Séquence d'ajustement étape par étape pour la laryngoscopie directe
● Ajustements en vidéo-laryngoscopie : un paradigme différent
● Dépannage des mauvaises vues courantes et de leurs ajustements
● Le rôle du repositionnement du patient comme ajustement
● Considérations de sécurité et d’ergonomie lors du réglage
>> 1. Quel est l’ajustement le plus important à effectuer si je ne peux voir que l’épiglotte ?
>> 3. Quand dois-je arrêter l’ajustement et simplement retirer le laryngoscope ?
>> 4. Comment puis-je m'adapter à un patient ayant des dents de devant très grandes ou proéminentes ?
>> 5. La technique d'ajustement diffère-t-elle entre un adulte et un nourrisson ?
L'utilisation réussie d'un laryngoscope dépend non seulement de son insertion dans la bouche, mais aussi des ajustements précis et dynamiques effectués une fois qu'il est positionné. UN le laryngoscope n'est pas un outil statique ; c'est un instrument de contrôle fin. La capacité d’ajuster habilement un laryngoscope dans l’anatomie confinée et complexe de l’oropharynx est ce qui différencie un clinicien compétent d’un novice. Ces ajustements sont la clé pour transformer une vue partielle ou obscurcie en une visualisation claire de niveau I de la glotte. Cet article fournit un guide complet, étape par étape, sur l'art et la science du réglage d'un laryngoscope, couvrant les techniques à la fois directes et directes. vidéo laryngoscopie , défis courants et principes anatomiques sous-jacents qui éclairent chaque mouvement correctif.
Avant d’aborder la technique, il est crucial de comprendre pourquoi l’ajustement est une exigence constante pendant la laryngoscopie. La cavité oropharyngée n’est pas un tunnel fixe ; c'est un espace dynamique rempli de tissus mous et mobiles – la langue, l'épiglotte et les aryténoïdes – qui peuvent facilement retomber dans la ligne de mire. Le but du laryngoscope est de créer et de maintenir un chemin visuel. Le placement initial n'est presque jamais parfait en raison des variations anatomiques, des subtilités du positionnement du patient et du défi inhérent à l'opération sans vue directe pendant l'insertion (pour la laryngoscopie directe). Par conséquent, une série d’ajustements délibérés et appris sont essentiels pour optimiser la vue.
Pour la laryngoscopie directe et vidéo, la position optimale est définie par un seul résultat : la visualisation centrée et dégagée de l'ouverture glottique, y compris les cordes vocales et la commissure antérieure. Tout réglage du laryngoscope doit avoir cela pour seul objectif. Les réglages eux-mêmes sont des moyens mécaniques pour parvenir à ce résultat optique.
Le clinicien dispose d’un ensemble limité d’actions physiques pour ajuster le laryngoscope. La maîtrise implique de savoir lequel appliquer et dans quel ordre.
Il s’agit de l’ajustement le plus fondamental et le plus puissant. Il s’agit de soulever l’ensemble du laryngoscope le long de l’axe de son manche.
- Mécanisme : Augmente la tension sur le ligament hyoépiglottique (pour les lames Macintosh dans la vallécule) ou directement sur l'épiglotte (pour les lames Miller). Cela tire l'épiglotte vers le haut et vers l'avant, loin de la glotte.
- Comment réaliser : La force doit provenir de l'épaule et du haut du bras, avec un poignet droit. Il s’agit d’un mouvement régulier de haut en avant, et non d’un mouvement de balancement des dents.
- Quand l'utiliser : Comme premier ajustement si l'épiglotte obscurcit la vue. Souvent, il suffit simplement d’augmenter une portance provisoire. En laryngoscopie directe, une portance insuffisante est la cause d’échec la plus fréquente.
De petits mouvements de la pointe de la lame dans la vallécule ou sous l'épiglotte peuvent avoir un effet dramatique.
- Mécanisme : Change le point de force appliquée sur le complexe hyoïde ou l'épiglotte.
- Comment effectuer :
- Avancement/Retrait ('In and Out') : Si la vue est de l'œsophage (lame trop profonde) ou seulement de la base de la langue (lame trop peu profonde), retirez ou avancez doucement la lame de 0,5 à 1 cm.
- Mouvement latéral ('Côté à côté') : Si la vue est décentrée (montrant un seul cartilage aryténoïde), appliquez une légère pression latérale avec la pointe de la lame pour centrer l'entrée laryngée. Pour une lame Macintosh, cela signifie souvent pousser légèrement la pointe vers la droite du patient pour centrer la vue.
- Quand l'utiliser : lorsque l'ascenseur est adéquat mais que la vue est trop profonde, peu profonde ou déplacée latéralement.
Cela implique d’appliquer une force de rotation subtile dans le sens des aiguilles d’une montre ou dans le sens inverse des aiguilles d’une montre sur la poignée du laryngoscope.
- Mécanisme : En laryngoscopie directe, cela permet de « balayer » la langue plus complètement dans le côté gauche de la bride de la lame, l'empêchant ainsi de revenir dans la voie visuelle. En vidéo-laryngoscopie, cela peut aider à aligner la perspective de la caméra.
- Comment procéder : Avec votre main gauche, faites pivoter doucement la poignée comme si vous tourniez un tournevis, généralement dans le sens des aiguilles d'une montre (la bride de la lame appuie vers la gauche). Cela doit être fait tout en maintenant la portance axiale.
- Quand l'utiliser : lorsque la langue obscurcit constamment le côté droit de la vue (un problème très courant), ou lorsque vous utilisez une lame vidéo hyperangulée pour affiner l'angle de la caméra.
Ce réglage critique n'est pas effectué avec le laryngoscope lui-même, mais avec la main droite libre de l'opérateur ou celle d'un assistant.
- Mécanisme : déplace physiquement le larynx vers l'arrière, le haut et parfois vers la droite, ce qui permet de mieux voir le larynx antérieur.
- Comment réaliser : Appliquez une pression vers l'arrière (postérieur), vers le haut et vers la droite sur le cartilage thyroïde (pomme d'Adam). L'endroit optimal est trouvé en demandant à un assistant de bouger ses doigts pendant que vous regardez la vue s'améliorer.
- Quand l'utiliser : Spécifiquement pour un larynx antérieur, où malgré une bonne technique, la glotte reste cachée derrière la base de la langue. Il s’agit d’un ajustement de première intention pour une vue de laryngoscopie directe difficile.
Une approche systématique évite les mouvements frénétiques et non coordonnés. Le mnémonique LOAD peut être utile :
1. L - LIFT (Optimize Axial Lift) : Insérez la lame et appliquez votre levage initial. Si la vue est mauvaise (par exemple, seulement l'épiglotte), le premier et le plus important ajustement consiste à augmenter considérablement la portance. Assurez-vous de soulever le long de l'axe et de ne pas basculer.
2. O - OPTIMISER LA POSITION DE LA POINTE : Si la portance est forte mais que la vue reste sous-optimale, affinez la pointe de la lame. Est-ce trop profond (voir l'œsophage) ? Retirez délicatement 1 cm. Est-ce trop superficiel ? Avancez doucement. La vue est-elle latérale ? Appliquez une légère pression latérale sur la pointe.
3. A - APPLIQUER UN COUPLE DE ROTATION : Si la languette tombe depuis la droite, appliquez un léger couple de rotation dans le sens des aiguilles d'une montre à la poignée pour la fixer dans la bride.
4. D - MANIPULATION EXTERNE DIRECTE (ELM/BURP) : Si après les étapes 1 à 3, les cordons ne sont toujours pas visibles (une vue de grade III), utilisez immédiatement votre main droite pour effectuer l'ELM. Il s’agit souvent d’un ajustement révolutionnaire pour les voies respiratoires difficiles.
L'ajustement d'un vidéo-laryngoscope partage les principes de la laryngoscopie directe, mais présente des aspects uniques en raison de la vue indirecte sur écran.
1. La mentalité « Écran comme guide » : tous les ajustements sont informés par le flux vidéo en direct. Vos yeux doivent être fixés sur l'écran, pas sur vos mains.
2. Force réduite, finesse accrue : le besoin d'un puissant levage axial est souvent considérablement diminué. L'objectif principal est de positionner la caméra de manière optimale. Les ajustements concernent davantage la navigation que le déplacement forcé.
3. Spécificités de la lame hyperangulée : Avec une lame fortement incurvée (par exemple, GlideScope D-Blade), la mise au point du réglage est décalée.
- Chemin d'insertion : Le réglage initial consiste à garantir que la lame suit la courbure naturelle de la langue et ne « pend » pas sur le palais. Un léger retrait et une réavancée avec un trajet dirigé plus vers l'arrière peuvent être nécessaires.
- Le phénomène de « retrait pour améliorer » : contrairement aux oscilloscopes directs, la meilleure vue avec un laryngoscope hyperangulé est souvent obtenue en retirant légèrement la lame après une insertion profonde, ce qui ramène la caméra vers un champ plus large et un point de vue moins obstrué par les tissus.
- Évitez le mouvement « Lame vers l'écran » : Ne soulevez pas la poignée vers l'écran ; cela enterre la caméra dans la base de la langue. Gardez la poignée basse, souvent parallèle à la poitrine.
4. Utilisation d'un stylet comme outil d'ajustement : La sonde endotrachéale avec un stylet préformé devient une extension de votre capacité d'ajustement. Si l'extrémité du tube est visible à l'écran mais ne peut pas être dirigée vers la glotte, vous pouvez ajuster sa forme ou l'utiliser pour soulever doucement l'épiglotte (« lifting épiglottique ») sous vision directe.
- Vue : Uniquement l'épiglotte (Grade IIa).
- Ajustement principal : augmente la portance axiale. La lame est probablement au bon endroit (vallécule) mais avec une force de levage insuffisante.
- Secondaire : assurez-vous que la pointe de la lame est bien enfoncée dans la vallécule et qu'elle ne glisse pas.
- Vue : Uniquement les aryténoïdes ou les cartilages postérieurs (Grade IIb/III).
- Ajustement primaire : Manipulation laryngée externe (ELM/BURP). Le larynx est trop antérieur.
- Secondaire : Envisager un léger retrait de la pointe de la lame (peut-être trop profond) et réévaluer.
- Vue : Œsophage (un trou rose et circulaire).
- Réglage primaire : Retirez délibérément la lame de 1 à 2 cm. La lame est trop profonde et a dépassé le larynx.
- Vue : Langue masquant le côté droit.
- Réglage principal : appliquez un couple de rotation (dans le sens des aiguilles d'une montre) pour mieux contrôler la languette à l'intérieur de la bride.
- Visualisation : 'Red Out' ou aucune structure identifiable (Vidéo Laryngoscope).
- Réglage primaire : Retirez la lame. La caméra est plaquée directement contre la muqueuse (langue ou paroi pharyngée). Retirez-vous jusqu'à ce que l'anatomie apparaisse.
- Secondaire : assurez-vous que l'objectif n'est pas embué ou sale.
Parfois, le meilleur ajustement du laryngoscope est un ajustement au patient. Si des vues optimales ne peuvent pas être obtenues, revérifiez et optimisez :
- Position de reniflement pour la laryngoscopie directe : assurez-vous que la flexion du cou et l'extension de la tête sont adéquates.
- Position neutre pour la vidéo-laryngoscopie : pour certains oscilloscopes hyperangulés, une position neutre de la tête est préférable. Un léger soulèvement de la tête ('ramping') avec des couvertures sous les épaules et l'occiput peut être particulièrement utile pour les patients obèses afin d'aligner l'oreille et l'encoche sternale horizontalement.
- Patience plutôt que force : les ajustements doivent être délibérés, et non saccadés ou énergiques. Une force excessive provoque un traumatisme, endommage les dents et fatigue l'opérateur.
- Protéger les dents : Attention constante aux incisives supérieures. Le laryngoscope ne doit jamais faire levier contre eux. Utilisez un protège-dents en plastique si nécessaire.
- Sachez quand arrêter et réoxygéner : si après 20 à 30 secondes d'ajustements, une vue adéquate n'est pas obtenue, retirez le laryngoscope, ventilez le patient au masque avec de l'oxygène à 100 % et replanifiez. Persister avec une mauvaise vue conduit à l’hypoxie.
- Savoir quand changer d'équipement : l'ajustement ultime peut consister à changer le laryngoscope lui-même : passer d'un Macintosh à un Miller Blade, ou d'un laryngoscope direct à un vidéolaryngoscope.
Ajuster un laryngoscope dans la bouche d'une personne est la compétence essentielle de la laryngoscopie. Il s’agit d’un processus dynamique, cognitif et tactile qui traduit les connaissances théoriques sur l’anatomie des voies respiratoires en réussite pratique. Les réglages (levage axial, repositionnement de la pointe, couple de rotation et manipulation externe) constituent un ensemble d'outils limité mais puissant. Leur application efficace nécessite une approche systématique : optimiser d’abord le lifting, affiner la position de la pointe, contrôler la langue et enfin manipuler le larynx extérieurement si nécessaire. À l’ère de la vidéo-laryngoscopie, les ajustements concernent davantage la navigation de la caméra que la force brute, mais le principe de l’utilisation du retour visuel pour guider la correction mécanique reste primordial. En maîtrisant ces techniques d'ajustement, les cliniciens vont au-delà de la simple insertion d'un laryngoscope et le manipulent avec précision, garantissant ainsi la plus grande probabilité de sécuriser les voies respiratoires de manière sûre et efficace dès la première tentative.
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Si vous utilisez une lame Macintosh et que vous ne pouvez voir que l'épiglotte (une vue de grade IIa), le premier ajustement le plus critique consiste à augmenter considérablement votre portance axiale. Dans la plupart des cas, la pointe de la lame est correctement placée dans la vallécule, mais vous n'appliquez pas suffisamment de force vers le haut et vers l'avant pour élever complètement l'épiglotte via le ligament hyoépiglottique. Concentrez-vous sur le levage de votre épaule et de votre bras avec un poignet droit, en vous assurant de ne pas vous balancer sur les dents. Un ascenseur plus fort et approprié convertira souvent une vue de grade IIa en une vue de grade I.
Ce scénario « impossible d'intuber, peut oxygéner » avec une bonne visualisation vidéo nécessite des ajustements de l'administration de votre sonde, pas nécessairement du laryngoscope lui-même.
- Ajustez la forme du stylet : assurez-vous que votre stylet a une courbe de « bâton de hockey » plus prononcée qui correspond à l'angle de la lame.
- Ajustez le point d'introduction du tube : démarrez le tube à l'extrême droite de la bouche. S'il reste bloqué sur l'aryténoïde droit, essayez de le démarrer plus au milieu.
- Utilisez le tube comme outil : sous le guidage de l'écran, utilisez l'extrémité du tube pour soulever doucement l'épiglotte si elle est immobile.
- Retirez légèrement la lame : Parfois, un retrait minime de la lame du laryngoscope crée plus d'espace pour la manipulation du tube.
La clé est de regarder la pointe du tube sur l'écran et de faire de petits ajustements de direction au fur et à mesure que vous avancez.
Vous devez retirer le laryngoscope et réoxygéner le patient si :
- Vous avez effectué plusieurs ajustements logiques en 20 à 30 secondes sans améliorer la vue.
- La saturation en oxygène du patient commence à baisser.
- Vous vous sentez devenir frénétique ou appliquer une force excessive.
- Vous réalisez que la taille ou le type de lame est clairement erroné (par exemple, un Macintosh 4 chez un petit adulte).
Persévérer avec une technique défaillante est dangereux. L'ajustement sûr consiste à abandonner la tentative, à ventiler, à réévaluer et à se préparer à une nouvelle tentative avec un nouveau plan, qui peut inclure un laryngoscope différent.
Les incisives supérieures proéminentes nécessitent une technique minutieuse pour éviter tout dommage.
- Insertion initiale : Insérez la lame du laryngoscope encore plus soigneusement depuis le coin le plus à droite, presque parallèlement aux dents, pour éviter de gratter.
- Réglage du levage : Votre levage doit être parfaitement axial, sans balancement. Pensez à utiliser une lame avec un profil plus fin (par exemple, une Miller) ou une lame Macintosh plus petite.
- Utilisez un protège-dents : un protège-dents du commerce ou un morceau de polystyrène rigide plié peut être placé sur les dents supérieures.
- Point de levier : Soyez conscient que votre point d'appui est la mandibule et non le maxillaire. La force doit soulever la mandibule et non appuyer sur les dents supérieures.
Oui, les ajustements pédiatriques nécessitent une extrême douceur et précision.
- Force : La force de levage requise est minime. Un soulèvement excessif peut facilement blesser les tissus délicats.
- Choix de la lame : Des lames droites (Miller) sont souvent utilisées, le réglage consiste donc en un placement direct de la pointe sous l'épiglotte.
- Manipulation externe : l'ELM s'effectue du bout du doigt, en appliquant une pression minuscule.
- Anatomie : L'épiglotte est plus grande et plus souple, et le larynx est plus antérieur et céphalique. Les ajustements fins et millimétriques de la pointe de la lame sont la norme. Le principe consistant à utiliser le laryngoscope pour soulever la mandibule et la langue, et non pour faire levier, est encore plus critique.
[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493224/
[2] https://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/critical-care/clinical-education/airway/direct-laryngoscopy.php
[3] https://www.rcoa.ac.uk/safety-standards-quality/guidance-resources/airway-management-guidelines
[4] https://www.apsf.org/article/evolution-of-airway-management-video-laryngoscopy/
[5] https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/fulltext/2021/12000/video_laryngoscopy__past__present__and_future.4.aspx
[6] https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/guidelines-for-airway-management
[7] https://www.fda.gov/medical-devices/surgery-devices/laryngoscopes
