Aufrufe: 222 Autor: Lake Veröffentlichungszeit: 31.01.2026 Herkunft: Website
Inhaltsmenü
● Grundprinzipien: Warum Anpassung notwendig ist
>> Das Konzept „Optimale Position“.
● Das Anpassungs-Toolkit: Kernmanöver
>> 1. Der Axialhub: Die primäre Einstellung
>> 2. Neupositionierung der Klingenspitze: Feinabstimmung des Drehpunkts
>> 3. Rotationseinstellung („Rotationsdrehmoment“)
>> 4. Externe Kehlkopfmanipulation (ELM) / BURP-Manöver
● Schritt-für-Schritt-Anpassungssequenz für die direkte Laryngoskopie
● Anpassungen in der Videolaryngoskopie: Ein anderes Paradigma
● Fehlerbehebung bei häufigen Fehlansichten und deren Anpassungen
● Die Rolle der Neupositionierung des Patienten als Anpassung
● Sicherheits- und ergonomische Überlegungen bei der Einstellung
● Häufig gestellte Fragen (FAQ)
>> 1. Welche Anpassung ist am wichtigsten, wenn ich nur die Epiglottis sehen kann?
>> 3. Wann sollte ich mit der Anpassung aufhören und das Laryngoskop einfach herausnehmen?
>> 5. Unterscheidet sich die Anpassungstechnik zwischen einem Erwachsenen und einem Säugling?
Der erfolgreiche Einsatz eines Laryngoskops hängt nicht nur von seiner Einführung in den Mund ab, sondern auch von den präzisen, dynamischen Anpassungen, die nach der Positionierung vorgenommen werden. A Das Laryngoskop ist kein statisches Werkzeug; es ist ein Instrument der Feinsteuerung. Die Fähigkeit, ein Laryngoskop geschickt an die begrenzte, komplexe Anatomie des Oropharynx anzupassen, unterscheidet einen erfahrenen Kliniker von einem Anfänger. Diese Anpassungen sind der Schlüssel zur Umwandlung einer teilweisen oder verdeckten Ansicht in eine klare Visualisierung der Stimmritze Grad I. Dieser Artikel bietet eine umfassende Schritt-für-Schritt-Anleitung zur Kunst und Wissenschaft der Anpassung eines Laryngoskops und deckt Techniken sowohl für die direkte als auch für die Anpassung ab Videolaryngoskopie , häufige Herausforderungen und die zugrunde liegenden anatomischen Prinzipien, die jeder Korrekturbewegung zugrunde liegen.
Bevor wir uns mit der Technik befassen, ist es wichtig zu verstehen, warum die Anpassung während der Laryngoskopie eine ständige Notwendigkeit ist. Die Mund-Rachen-Höhle ist kein fester Tunnel; Es handelt sich um einen dynamischen Raum voller weicher, beweglicher Gewebe – der Zunge, der Epiglottis und der Aryknorpel –, die leicht in die Sichtlinie zurückfallen können. Das Ziel des Laryngoskops besteht darin, einen Sehweg zu schaffen und aufrechtzuerhalten. Die anfängliche Platzierung ist aufgrund anatomischer Unterschiede, Feinheiten der Patientenpositionierung und der inhärenten Herausforderung, beim Einführen ohne direkte Sicht zu arbeiten (bei der direkten Laryngoskopie), fast nie perfekt. Daher sind eine Reihe bewusster, erlernter Anpassungen unerlässlich, um die Ansicht zu optimieren.
Sowohl bei der direkten als auch bei der Videolaryngoskopie wird die optimale Position durch ein einziges Ergebnis definiert: die zentrierte, ungehinderte Visualisierung der Glottisöffnung, einschließlich der Stimmbänder und der vorderen Kommissur. Jede Anpassung des Laryngoskops sollte ausschließlich diesem Zweck dienen. Die Verstellungen selbst sind mechanische Mittel, um dieses optische Ergebnis zu erzielen.
Dem Kliniker stehen nur begrenzte physische Maßnahmen zur Anpassung des Laryngoskops zur Verfügung. Zur Meisterschaft gehört es, zu wissen, welche man anwenden soll und in welcher Reihenfolge.
Dies ist die grundlegendste und wirkungsvollste Anpassung. Dabei wird das gesamte Laryngoskop entlang der Griffachse angehoben.
- Mechanismus: Erhöht die Spannung am hyoepiglottischen Band (bei Macintosh-Spateln in der Vallecula) oder direkt an der Epiglottis (bei Miller-Spateln). Dadurch wird die Epiglottis nach oben und vorne, von der Stimmritze weg, gezogen.
- Durchführung: Die Kraft sollte von der Schulter und dem Oberarm ausgehen, bei gestrecktem Handgelenk. Es handelt sich um eine gleichmäßige Aufwärts- und Vorwärtsbewegung, nicht um eine schaukelnde Bewegung der Zähne.
- Verwendungszweck: Als erste Anpassung, wenn die Epiglottis die Sicht beeinträchtigt. Oftmals reicht es aus, einfach nur einen vorläufigen Hub zu erhöhen. Bei der direkten Laryngoskopie ist unzureichender Lift die häufigste Fehlerursache.
Kleine Bewegungen der Klingenspitze innerhalb der Vallecula oder unterhalb der Epiglottis können einen dramatischen Effekt haben.
- Mechanismus: Verändert den Punkt der Krafteinwirkung auf das Zungenbein oder die Epiglottis.
- Durchführung:
- Vorschieben/Zurückziehen („In und Out“): Wenn der Blick auf die Speiseröhre gerichtet ist (Klinge zu tief) oder nur auf den Zungengrund (Klinge zu flach), ziehen Sie die Klinge vorsichtig um 0,5–1 cm zurück oder schieben Sie sie vor.
- Seitliche Bewegung („Seite an Seite“): Wenn die Ansicht außermittig ist und nur ein Aryknorpel sichtbar ist, üben Sie mit der Klingenspitze leichten seitlichen Druck aus, um den Kehlkopfeingang zu zentrieren. Bei einem Macintosh-Spatel bedeutet dies häufig, die Spitze leicht nach rechts zum Patienten zu verschieben, um die Ansicht zu zentrieren.
- Verwendungszweck: Wenn der Auftrieb ausreichend ist, die Sicht jedoch zu tief, flach oder seitlich verschoben ist.
Dabei wird auf den Laryngoskopgriff eine leichte Drehkraft im oder gegen den Uhrzeigersinn ausgeübt.
- Mechanismus: Bei der direkten Laryngoskopie trägt dies dazu bei, dass die Zunge vollständiger in die linke Seite des Klingenflansches „geschwemmt“ wird und so verhindert wird, dass sie zurück in den Sehweg vordringt. Bei der Videolaryngoskopie kann es helfen, die Kameraperspektive auszurichten.
- Vorgehensweise: Drehen Sie den Griff mit der linken Hand vorsichtig wie bei einem Schraubenzieher, normalerweise im Uhrzeigersinn (der Klingenflansch drückt nach links). Dies muss unter Beibehaltung des Axialhubes erfolgen.
- Verwendungszweck: Wenn die Zunge ständig die rechte Seite der Sicht verdeckt (ein sehr häufiges Problem) oder wenn ein hyperangulierter Video-Spatel zur Feinabstimmung des Kamerawinkels verwendet wird.
Diese entscheidende Einstellung erfolgt nicht mit dem Laryngoskop selbst, sondern mit der freien rechten Hand des Bedieners oder der Hand eines Assistenten.
- Mechanismus: Der Kehlkopf wird physisch nach hinten, oben und manchmal nach rechts bewegt, wodurch der vordere Kehlkopf besser sichtbar wird.
- Durchführung: Üben Sie nach hinten (hinter), nach oben und rechts gerichteten Druck auf den Schildknorpel (Adamsapfel) aus. Die optimale Stelle finden Sie, indem Sie einen Assistenten anweisen, seine Finger zu bewegen, während Sie zusehen, wie sich die Sicht verbessert.
- Verwendungszweck: Speziell für den vorderen Kehlkopf, wo trotz guter Technik die Stimmritze hinter der Zungenbasis verborgen bleibt. Dies ist eine Erstanpassung für eine schwierige direkte Laryngoskopie-Ansicht.
Ein systematisches Vorgehen verhindert hektische, unkoordinierte Bewegungen. Der Mnemonik LOAD kann hilfreich sein:
1. L - LIFT (Axialhub optimieren): Setzen Sie die Klinge ein und üben Sie den anfänglichen Hub aus. Bei schlechter Sicht (z. B. nur Epiglottis) besteht die erste und wichtigste Anpassung darin, den Lift deutlich zu erhöhen. Stellen Sie sicher, dass Sie entlang der Achse heben und nicht schaukeln.
2. O – SPITZENPOSITION OPTIMIEREN: Wenn der Auftrieb stark ist, die Sicht jedoch weiterhin nicht optimal ist, passen Sie die Blattspitze fein an. Ist es zu tief (Ösophagus sichtbar)? Ziehen Sie vorsichtig 1 cm zurück. Ist es zu flach? Gehen Sie vorsichtig vor. Ist die Sicht seitlich? Üben Sie sanften seitlichen Spitzendruck aus.
3. A – DREHMOMENT ANWENDEN: Wenn die Zunge von rechts her einfällt, wenden Sie ein leichtes Drehmoment im Uhrzeigersinn auf den Griff an, um ihn im Flansch zu sichern.
4. D – DIREKTE EXTERNE MANIPULATION (ELM/BURP): Wenn nach den Schritten 1–3 die Schnüre immer noch nicht sichtbar sind (Ansicht vom Grad III), verwenden Sie sofort Ihre rechte Hand, um ELM durchzuführen. Dies ist oft die bahnbrechende Anpassung für die schwierigen Atemwege.
Die Anpassung eines Videolaryngoskops hat dieselben Prinzipien wie die direkte Laryngoskopie, weist jedoch aufgrund der indirekten, bildschirmbasierten Sicht einzigartige Aspekte auf.
1. Die „Screen-as-Guide“-Mentalität: Alle Anpassungen werden durch den Live-Video-Feed informiert. Ihre Augen sollten auf dem Bildschirm sein, nicht Ihre Hände.
2. Reduzierte Kraft, mehr Finesse: Der Bedarf an einem kraftvollen Axialhub ist oft deutlich geringer. Oberstes Ziel ist es, die Kamera optimal zu positionieren. Bei Anpassungen geht es mehr um Navigation als um gewaltsames Verschieben.
3. Besonderheiten der hyperangulierten Klinge: Bei einer stark gebogenen Klinge (z. B. GlideScope D-Blade) verschiebt sich der Fokus der Einstellung.
- Einführweg: Bei der anfänglichen Einstellung soll sichergestellt werden, dass die Klinge der natürlichen Krümmung der Zunge folgt und nicht am Gaumen „hängt“. Möglicherweise ist ein leichtes Zurückziehen und erneutes Vorschieben mit einem stärker nach hinten gerichteten Weg erforderlich.
- Das „Zurückziehen zur Verbesserung“-Phänomen: Im Gegensatz zu direkten Zielfernrohren wird die beste Sicht mit einem hyperangulierten Laryngoskop häufig dadurch erreicht, dass der Spatel nach dem tiefen Einführen leicht zurückgezogen wird, wodurch die Kamera zu einem breiteren Sichtfeld und weniger durch Gewebe behinderten Blickwinkel zurückgezogen wird.
- Vermeiden Sie eine „Klinge-zu-Sieb“-Bewegung: Heben Sie den Griff nicht in Richtung Sieb. Dadurch wird die Kamera im Zungengrund vergraben. Halten Sie den Griff niedrig, oft parallel zur Brust.
4. Verwendung eines Stiletts als Anpassungswerkzeug: Der Endotrachealtubus mit einem vorgeformten Stilett erweitert Ihre Anpassungsmöglichkeiten. Wenn die Schlauchspitze auf dem Bildschirm sichtbar ist, aber nicht in die Stimmritze geführt werden kann, können Sie ihre Form anpassen oder sie zum sanften Anheben der Epiglottis („epiglottischer Lift“) unter direkter Sicht verwenden.
- Ansicht: Nur die Epiglottis (Grad IIa).
- Primäre Einstellung: Axialhub erhöhen. Das Blatt befindet sich wahrscheinlich an der richtigen Stelle (Vallecula), aber mit unzureichender Hubkraft.
- Sekundär: Stellen Sie sicher, dass die Klingenspitze sicher in der Vallecula sitzt und nicht abrutscht.
- Ansicht: Nur die Aryknorpel oder die hinteren Knorpel (Grad IIb/III).
- Primäre Anpassung: Externe Kehlkopfmanipulation (ELM/BURP). Der Kehlkopf liegt zu weit vorne.
- Sekundär: Erwägen Sie ein leichtes Zurückziehen der Klingenspitze (möglicherweise zu tief) und bewerten Sie es erneut.
- Ansicht: Speiseröhre (ein rosafarbenes, kreisförmiges Loch).
- Primäre Einstellung: Ziehen Sie die Klinge bewusst um 1-2 cm zurück. Die Klinge ist zu tief und hat den Kehlkopf passiert.
- Ansicht: Zunge verdeckt die rechte Seite.
- Primäre Einstellung: Wenden Sie ein Drehmoment (im Uhrzeigersinn) an, um die Zunge im Flansch besser zu kontrollieren.
- Ansicht: „Red Out“ oder keine erkennbaren Strukturen (Video-Laryngoskop).
- Primäre Einstellung: Ziehen Sie die Klinge heraus. Die Kamera wird direkt gegen die Schleimhaut (Zunge oder Rachenwand) gedrückt. Zurückziehen, bis die Anatomie erscheint.
- Sekundär: Stellen Sie sicher, dass die Linse nicht beschlagen oder verschmutzt ist.
Manchmal ist die beste Anpassung des Laryngoskops die Anpassung an den Patienten. Wenn optimale Ansichten nicht erreicht werden können, überprüfen und optimieren Sie Folgendes:
- Schnüffelposition für die direkte Laryngoskopie: Stellen Sie sicher, dass die Nackenbeugung und die Kopfstreckung ausreichend sind.
- Neutrale Position für die Videolaryngoskopie: Bei einigen hyperangulierten Zielfernrohren ist eine neutrale Kopfposition besser. Ein leichtes Anheben des Kopfes („Ramping“) mit Decken unter Schultern und Hinterkopf kann besonders bei adipösen Patienten hilfreich sein, um Ohr und Sternalkerbe horizontal auszurichten.
- Geduld statt Gewalt: Anpassungen sollten bewusst erfolgen, nicht ruckartig oder gewaltsam. Übermäßige Krafteinwirkung verursacht Traumata, schädigt die Zähne und ermüdet den Bediener.
- Schützen Sie die Zähne: Ständige Aufmerksamkeit für die oberen Schneidezähne. Das Laryngoskop sollte niemals gegen sie hebeln. Verwenden Sie bei Bedarf einen Zahnschutz aus Kunststoff.
- Wissen Sie, wann Sie anhalten und erneut mit Sauerstoff versorgen müssen: Wenn nach 20 bis 30 Sekunden Anpassung keine ausreichende Sicht erreicht wird, ziehen Sie das Laryngoskop zurück, beatmen Sie den Patienten mit einer Maske mit 100 % Sauerstoff und planen Sie neu. Eine anhaltende schlechte Sicht führt zu Hypoxie.
- Wissen, wann die Ausrüstung gewechselt werden muss: Die ultimative Anpassung kann darin bestehen, das Laryngoskop selbst zu wechseln – von einem Macintosh- auf einen Miller-Spatel oder von einem Direkt- auf ein Video-Laryngoskop.
Das Anpassen eines Laryngoskops im Mund einer Person ist die Kernkompetenz der Laryngoskopie. Es handelt sich um einen dynamischen, kognitiven und taktilen Prozess, der theoretisches Wissen über die Anatomie der Atemwege in praktischen Erfolg umsetzt. Bei den Anpassungen – Axialhub, Neupositionierung der Spitze, Rotationsdrehmoment und externe Manipulation – handelt es sich um einen begrenzten, aber leistungsstarken Werkzeugsatz. Ihre effektive Anwendung erfordert einen systematischen Ansatz: Zuerst den Lift optimieren, die Position der Zungenspitze feinjustieren, die Zunge kontrollieren und schließlich bei Bedarf den Kehlkopf von außen manipulieren. Im Zeitalter der Videolaryngoskopie kommt es bei Anpassungen immer mehr auf die Kameranavigation und weniger auf rohe Gewalt an, aber das Prinzip der Verwendung von visuellem Feedback zur Steuerung mechanischer Korrekturen bleibt von größter Bedeutung. Durch die Beherrschung dieser Anpassungstechniken können Kliniker über das bloße Einführen eines Laryngoskops hinaus zu einer wirklich präzisen Handhabung gelangen und so die höchste Wahrscheinlichkeit gewährleisten, dass die Atemwege beim ersten Versuch sicher und effizient gesichert werden.
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Wenn Sie einen Macintosh-Spatel verwenden und nur die Epiglottis sehen können (Ansicht Grad IIa), besteht die wichtigste und erste Anpassung darin, den Axiallift deutlich zu erhöhen. In den meisten Fällen ist die Klingenspitze korrekt in der Vallecula platziert, Sie üben jedoch nicht genügend Kraft nach oben und vorne aus, um die Epiglottis über das hyoepiglottische Band vollständig anzuheben. Konzentrieren Sie sich beim Heben von Schulter und Arm auf ein gestrecktes Handgelenk und achten Sie darauf, dass Sie nicht auf den Zähnen schaukeln. Ein stärkerer, richtiger Lift führt oft dazu, dass eine Ansicht der Stufe IIa in eine Ansicht der Stufe I umgewandelt wird.
Dieses „Kann nicht intubieren, kann mit Sauerstoff versorgt werden“-Szenario mit einer guten Videoansicht erfordert Anpassungen an Ihrer Schlauchzuführung, nicht unbedingt am Laryngoskop selbst.
- Passen Sie die Stilettform an: Stellen Sie sicher, dass Ihr Stilett eine ausgeprägtere „Hockeyschläger“-Krümmung hat, die zum Winkel der Klinge passt.
- Passen Sie den Einführpunkt des Schlauchs an: Führen Sie den Schlauch ganz rechts im Mund ein. Wenn es am rechten Aryknorpel hängen bleibt, versuchen Sie, es weiter in der Mittellinie zu beginnen.
- Verwenden Sie den Schlauch als Werkzeug: Heben Sie unter Anleitung des Bildschirms mit der Schlauchspitze vorsichtig die Epiglottis an, falls diese noch nicht geöffnet ist.
- Ziehen Sie den Spatel leicht zurück: Manchmal schafft ein minimales Zurückziehen des Laryngoskopspatels mehr Platz für die Manipulation des Tubus.
Der Schlüssel besteht darin, die Rohrspitze auf dem Bildschirm zu beobachten und beim Vorwärtskommen kleine Lenkanpassungen vorzunehmen.
Sie sollten das Laryngoskop herausziehen und den Patienten erneut mit Sauerstoff versorgen, wenn:
- Sie haben innerhalb von 20 bis 30 Sekunden mehrere logische Anpassungen vorgenommen, ohne dass sich die Ansicht verbessert hat.
- Die Sauerstoffsättigung des Patienten beginnt zu sinken.
- Sie spüren, dass Sie hektisch werden oder übermäßige Gewalt anwenden.
- Sie stellen fest, dass die Klingengröße oder der Klingentyp eindeutig falsch ist (z. B. ein Macintosh 4 bei einem kleinen Erwachsenen).
Das Beharren auf einer fehlerhaften Technik ist gefährlich. Die sichere Anpassung besteht darin, den Versuch abzubrechen, zu beatmen, erneut zu beurteilen und sich auf einen neuen Versuch mit einem neuen Plan vorzubereiten, der möglicherweise ein anderes Laryngoskop beinhaltet.
Vorstehende obere Schneidezähne erfordern eine sorgfältige Technik, um Schäden zu vermeiden.
- Erstes Einführen: Führen Sie den Laryngoskopspatel noch vorsichtiger von der äußersten rechten Ecke her fast parallel zu den Zähnen ein, um ein Abkratzen zu vermeiden.
- Hubeinstellung: Ihr Lift muss perfekt axial sein und darf nicht schaukeln. Erwägen Sie die Verwendung einer Klinge mit einem dünneren Profil (z. B. einer Miller-Klinge) oder einer kleineren Macintosh-Klinge.
- Verwenden Sie einen Zahnschutz: Ein handelsüblicher Zahnschutz oder ein gefaltetes Stück starren Styropor kann über die oberen Zähne gelegt werden.
- Hebelpunkt: Seien Sie sich bewusst, dass Ihr Drehpunkt der Unterkiefer und nicht der Oberkiefer ist. Die Kraft sollte den Unterkiefer anheben und nicht auf die oberen Zähne drücken.
Ja, pädiatrische Anpassungen erfordern äußerste Sanftheit und Präzision.
- Kraft: Die erforderliche Hubkraft ist minimal. Übermäßiges Anheben kann leicht zu empfindlichen Gewebeverletzungen führen.
- Wahl der Klinge: Da häufig gerade Klingen (Miller) verwendet werden, ist die Einstellung eine direkte Platzierung der Spitze unter der Epiglottis.
- Externe Manipulation: ELM wird mit einer einzigen Fingerspitze und minimalem Druck durchgeführt.
- Anatomie: Die Epiglottis ist größer und schlaffer, und der Kehlkopf liegt weiter vorne und kranial. Feineinstellungen der Klingenspitze im Millimeterbereich sind die Norm. Noch kritischer ist das Prinzip, das Laryngoskop zum Anheben des Unterkiefers und der Zunge und nicht zum Hebeln zu verwenden.
[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493224/
[2] https://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/critical-care/clinical-education/airway/direct-laryngoscopy.php
[3] https://www.rcoa.ac.uk/safety-standards-quality/guidance-resources/airway-management-guidelines
[4] https://www.apsf.org/article/evolution-of-airway-management-video-laryngoscopy/
[5] https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/fulltext/2021/12000/video_laryngoscopy__past__present__and_future.4.aspx
[6] https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/guidelines-for-airway-management
[7] https://www.fda.gov/medical-devices/surgery-devices/laryngoscopes
